2) облитерирующий атеросклероз нижних конечностей
3) односторонний стеноз почечной артерии
4) двусторонний стеноз почечных артерий (+)
Периндоприл ингибирует ангиотензинпревращающий фермент, снижая образование ангиотензина II и секрецию альдостерона. При двустороннем стенозе почечных артерий перфузионное давление в обеих почках снижено, поэтому клубочковая фильтрация поддерживается преимущественно за счёт ангиотензин-II-зависимого сужения выносящих артериол. Блокада этой системы вызывает расширение выносящих артериол, падение внутриклубочкового давления и резкое снижение скорости клубочковой фильтрации, что может привести к острому повреждению почек, гиперкалиемии и выраженной гипотензии.
Поэтому двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий, а также стеноз артерии единственной функционирующей почки рассматриваются как абсолютные противопоказания к назначению ингибиторов АПФ. Односторонний стеноз при сохранной функции противоположной почки не является безусловным противопоказанием, однако требует осторожности и контроля креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации и калия. Хроническая болезнь почек сама по себе также не исключает лечение: при альбуминурии ингибиторы АПФ могут оказывать нефропротективное действие, но требуют индивидуального подбора дозы и наблюдения.
О реноваскулярной гипертензии следует думать при резистентной или внезапно возникшей артериальной гипертензии, снижении функции почек после начала терапии ингибитором АПФ, асимметрии размеров почек или наличии сосудистого шума в эпигастрии. Для подтверждения используют ультразвуковое дуплексное сканирование, КТ-ангиографию или МР-ангиографию. Существенное повышение креатинина после назначения препарата, особенно более чем на 30% от исходного уровня, требует исключения стеноза почечных артерий, обезвоживания и других причин снижения почечной перфузии.
| Клиническая ситуация | Тактика в отношении периндоприла | Обоснование |
|---|---|---|
| Двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий | Противопоказан | Падение ангиотензин-II-зависимого тонуса выносящих артериол может вызвать резкое снижение клубочковой фильтрации в обеих почках |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Противопоказан | Функционально соответствует двустороннему поражению: отсутствует почка, способная поддерживать общий уровень фильтрации |
| Односторонний стеноз при сохранной функции второй почки | Возможен с осторожностью и лабораторным контролем | Контралатеральная почка может сохранять фильтрацию, но существует риск ухудшения функции поражённой почки и гиперкалиемии |
| Хроническая болезнь почек, особенно с альбуминурией | Не является абсолютным противопоказанием | Ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может снижать внутриклубочковую гипертензию и протеинурию |
| Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей | Не является прямым противопоказанием | Свидетельствует о системном атеросклерозе и повышает вероятность стеноза почечных артерий, но само по себе не запрещает терапию |
| Рост креатинина более чем на 30% или выраженная гиперкалиемия после начала лечения | Временно отменить или пересмотреть терапию, установить причину | Возможны двусторонний стеноз, гиповолемия, лекарственные взаимодействия или острое повреждение почек |
| Подозрение на стеноз по данным дуплексного исследования | Уточнить анатомию методом КТ- или МР-ангиографии | Дуплексное сканирование оценивает скорость кровотока и косвенные признаки стеноза; перед окончательным решением необходима клинико-инструментальная корреляция |
Ключевой принцип заключается в том, что ингибитор АПФ особенно опасен при ситуации, когда обе почки зависят от сохранённого действия ангиотензина II. Перед назначением периндоприла пациентам с выраженным атеросклерозом целесообразно оценить функцию почек и уровень калия. После начала лечения показатели креатинина и калия контролируют в ближайшие 1–2 недели, а у пациентов высокого риска — раньше. При подтверждённом двустороннем стенозе выбирают другую антигипертензивную терапию и рассматривают вопрос о восстановлении почечного кровотока по показаниям.