2) геморрагический синдром
3) инфекция (+)
4) цитостатическая депрессия кроветворения
Инфекционные осложнения относятся к ведущим причинам летального исхода при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ). Основу инфекционной уязвимости составляет сочетание гипогаммаглобулинемии, нарушения функции Т- и NK-лимфоцитов, комплемент-зависимой защиты и, на поздних стадиях или фоне лечения, нейтропении. Дополнительный риск создают анти-CD20-препараты, ингибиторы сигнальных путей В-клеток, глюкокортикостероиды и предшествующая цитостатическая терапия.
Наиболее типичны бактериальные инфекции дыхательных путей и сепсис, особенно вызванные инкапсулированными микроорганизмами, включая Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. При выраженной иммуносупрессии возрастает вероятность реактивации герпесвирусов, цитомегаловирусной инфекции и инвазивных микозов. Лихорадка, кашель, одышка, гипоксемия, спутанность сознания или артериальная гипотензия требуют немедленного поиска инфекционного очага, поскольку воспалительная реакция у больных ХЛЛ может быть стёртой.
Диагностический подход включает общий анализ крови с лейкоформулой и абсолютным числом нейтрофилов, посевы крови и мочи, визуализацию органов грудной клетки, исследование мокроты или материала из очага инфекции, а по показаниям — ПЦР-диагностику вирусных возбудителей. При фебрильной нейтропении антибактериальную терапию начинают незамедлительно, не ожидая результатов посевов. Фебрильной нейтропенией обычно считают температуру тела не менее 38,3 °C однократно или не менее 38,0 °C, сохраняющуюся более часа, при абсолютном числе нейтрофилов менее 0,5 × 109/л либо при ожидаемом его снижении до этого уровня.
| Фактор инфекционного риска | Механизм | Типичные проявления или возбудители | Ключевые диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Гипогаммаглобулинемия | Снижение продукции функциональных антител патологическим В-клеточным клоном | Рецидивирующие синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии; пневмококки, гемофильная палочка | Определение уровней IgG, IgA и IgM; оценка частоты и тяжести бактериальных инфекций |
| Нейтропения | Инфильтрация костного мозга, гиперспленизм или миелотоксичность терапии | Лихорадка без очага, стоматит, пневмония, бактериемия; возможны грамотрицательные возбудители | Абсолютное число нейтрофилов менее 0,5 × 109/л — тяжёлая нейтропения, требующая особенно быстрого начала эмпирической терапии при лихорадке |
| Дефект клеточного иммунитета | Нарушение функции Т-лимфоцитов и естественных киллеров, усугубляемое иммуносупрессивными препаратами | Реактивация вирусов герпеса и цитомегаловируса, оппортунистические инфекции | ПЦР крови или другого клинического материала, целенаправленное обследование при атипичном или затяжном течении |
| Поражение лёгких | Сочетание иммунодефицита, нарушения мукоцилиарного клиренса и возможной опухолевой инфильтрации | Кашель, одышка, гипоксемия, инфильтраты; дифференциация с отёком лёгких и специфическим поражением | Рентгенография или КТ органов грудной клетки, пульсоксиметрия, микробиологическое исследование дыхательного материала |
| Сепсис | Системная дисрегуляция ответа на инфекцию с развитием органной дисфункции | Гипотензия, тахипноэ, олигурия, нарушение сознания, лактатацидоз | Посевы до начала антибиотиков, оценка лактата и функций органов; тяжесть определяется наличием органной дисфункции, а не только лихорадкой |
| Профилактика и лечение | Раннее устранение инфекции и снижение вероятности её возникновения | Эмпирические антибиотики при фебрильной нейтропении, коррекция нейтропении, профилактика отдельных оппортунистических инфекций | Инактивированные вакцинации, избегание живых вакцин при выраженной иммуносупрессии; заместительный иммуноглобулин — при рецидивирующих тяжёлых инфекциях и соответствующих показаниях |
Геморрагические осложнения и сердечно-сосудистая недостаточность также могут ухудшать прогноз, но обычно не являются наиболее частой непосредственной причиной смерти при ХЛЛ. Инфекционный риск сохраняется даже при относительно стабильном числе лейкоцитов, поскольку абсолютное количество лимфоцитов не отражает их функциональную полноценность. Особое внимание необходимо уделять профилактике, своевременной вакцинации до начала иммуносупрессивной терапии и обучению пациента раннему обращению при лихорадке. Таким образом, сочетание гуморального и клеточного иммунодефицита объясняет ведущую роль инфекции в летальности при этом заболевании.