2) раком пищевода (+)
3) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы
4) гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
Стеноз пищевода представляет собой стойкое сужение его просвета, проявляющееся преимущественно дисфагией. Наиболее важным заболеванием, которое необходимо исключить при выявлении стеноза, является рак пищевода, поскольку опухоль может расти циркулярно и постепенно перекрывать просвет. Типично нарушение глотания сначала возникает при употреблении твёрдой пищи, затем распространяется на полужидкую и жидкую; возможны одинофагия, снижение массы тела, анемия и общая слабость.
Дифференциальная диагностика основана прежде всего на эзофагогастродуоденоскопии с обязательной множественной биопсией изменённого участка. Для злокачественного стеноза характерны инфильтрация и ригидность стенки, бугристая или язвенная поверхность, неправильные асимметричные контуры и контактная кровоточивость. Рентгенологическое исследование с водорастворимым или бариевым контрастом помогает оценить протяжённость и форму сужения, однако окончательное подтверждение рака возможно только при гистологическом исследовании биоптата.
Доброкачественные рубцовые стриктуры чаще связаны с длительной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, химическим ожогом или повреждением пищевода и обычно имеют гладкие, симметричные контуры. Дивертикул, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и неосложнённая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь могут вызывать дисфагию или загрудинный дискомфорт, но не являются наиболее опасным структурным аналогом стеноза. Поэтому при обнаружении сужения пищевода в первую очередь исключают опухолевый процесс.
| Признак | Рак пищевода | Доброкачественная стриктура |
|---|---|---|
| Характер дисфагии | Прогрессирующая: от твёрдой пищи к жидкостям | Чаще длительно стабильная, выраженность может колебаться |
| Сопутствующие симптомы | Снижение массы тела, анемия, слабость, одинофагия | Изжога, регургитация, анамнез ожога или инструментальной травмы |
| Эндоскопическая картина | Неровная инфильтрация, язва, экзофитное образование, контактная кровоточивость | Гладкое концентрическое сужение с относительно неизменённой слизистой |
| Контуры при контрастном исследовании | Асимметричные, неровные, с ригидностью стенки и плечиками | Ровные, плавные, чаще симметричные |
| Протяжённость поражения | Может быть значительной, с вовлечением соседних отделов | Обычно короткая или ограниченная зона рубцового сужения |
| Морфологическая верификация | Выявляются клетки плоскоклеточного или железистого рака | Опухолевые клетки отсутствуют, преобладают фиброз и воспаление |
| Дополнительная диагностика | КТ, эндоскопическое ультразвуковое исследование и ПЭТ/КТ применяются для стадирования | Исследования направлены на оценку причины стриктуры и исключение рецидива после лечения |
Любой впервые выявленный стеноз пищевода следует рассматривать как потенциально злокачественный до получения результатов биопсии. Отсутствие опухолевых клеток в одном поверхностном образце не всегда исключает рак, особенно при выраженном стенозировании, поэтому при сохраняющемся подозрении необходимы повторная прицельная биопсия или эндоскопическая оценка после восстановления проходимости. Расширение просвета пищевода проводят только после исключения опухоли и с учётом риска перфорации. При подтверждённом раке дальнейшая тактика определяется стадией заболевания и включает онкологическое лечение, а не только механическое устранение дисфагии.