2) сердечной недостаточности
3) брадикардии
4) тромбоэмболическим осложнениям (+)
Длительное обездвиживание после инфаркта миокарда способствует развитию венозного тромбоза вследствие замедления кровотока в глубоких венах нижних конечностей и малого таза. При отсутствии работы мышечной помпы кровь застаивается, а острое воспаление, активация коагуляции, сердечная недостаточность, обезвоживание и возрастные факторы усиливают гиперкоагуляцию. Это соответствует триаде Вирхова: венозный стаз, повреждение эндотелия и повышение свертываемости крови.
Наиболее типичные осложнения — тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Тромб, сформировавшийся в венах нижних конечностей, может фрагментироваться и с током крови попасть в легочные артерии, вызывая внезапную одышку, боль в груди, тахикардию, гипоксемию, синкопальное состояние или артериальную гипотензию. У больного с инфарктом также возможно образование пристеночного тромба в левом желудочке на участке акинезии или дискинезии, особенно при обширном переднем инфаркте, с последующей системной артериальной эмболией.
Диагноз тромбоза глубоких вен подтверждают ультразвуковым дуплексным сканированием: некомпрессируемость венозного сегмента является ключевым признаком. При подозрении на ТЭЛА основным методом визуализации служит КТ-ангиопульмонография, а эхокардиография позволяет оценить перегрузку правых отделов сердца и выявить тромб в полости левого желудочка. Профилактика включает раннюю мобилизацию после стабилизации состояния, активизацию мышц голеней, адекватное потребление жидкости и, при высоком риске и приемлемом риске кровотечения, фармакологическую тромбопрофилактику низкомолекулярным гепарином.
| Состояние | Основной механизм | Клинические признаки | Подтверждение диагноза |
|---|---|---|---|
| Проксимальный тромбоз глубоких вен | Венозный стаз при обездвиживании, активация коагуляции | Односторонний отек конечности, боль, чувство распирания, локальное повышение температуры | Компрессионное ультразвуковое исследование; некомпрессируемость вены |
| Дистальный тромбоз глубоких вен | Формирование тромба в венах голени; возможна проксимальная распространенность | Боль или отек голени могут быть умеренными либо отсутствовать | УЗИ вен в динамике с учетом клинической вероятности |
| ТЭЛА высокого риска | Эмболическая окклюзия легочной артерии с острой перегрузкой правого желудочка | Гипотензия, шок, синкопе, выраженная одышка, тахикардия | КТ-ангиопульмонография; эхокардиографические признаки дисфункции правого желудочка |
| ТЭЛА без гемодинамической нестабильности | Частичная окклюзия ветвей легочной артерии | Одышка, плевральная боль, тахикардия, необъяснимая гипоксемия | КТ-ангиопульмонография; D-димер применим преимущественно при низкой или промежуточной клинической вероятности |
| Пристеночный тромб левого желудочка | Застой крови в зоне акинезии или дискинезии после инфаркта | Часто бессимптомен; возможны инсульт и эмболия артерий конечностей или внутренних органов | Эхокардиография с контрастированием, при необходимости МРТ сердца |
| Зависимый отек без тромбоза | Венозный застой или сердечная недостаточность без окклюзии вен | Чаще двусторонний, симметричный, уменьшается при поднятии конечностей | Отсутствие тромба при УЗИ; оценка функции сердца, натрийуретических пептидов и других причин отека |
Раннее дозированное движение снижает венозный стаз, но проводится только после достижения гемодинамической стабильности и оценки риска ишемии и кровотечения. Компрессионные методы и антикоагулянтная профилактика подбираются индивидуально, поскольку после инфаркта возможны кровотечения, включая осложнения антитромбоцитарной терапии. Внезапная одышка, синкопе, кровохарканье или односторонний отек конечности требуют немедленного исключения венозной тромбоэмболии. Таким образом, именно тромбоз и последующая эмболизация являются наиболее характерным осложнением длительной неподвижности у пациента с инфарктом миокарда.