2) положительный прямой тест Кумбса (+)
3) ретикулоцитопению
4) трофические язвы голеней
Положительный прямой антиглобулиновый тест (прямой тест Кумбса) является ключевым иммунологическим признаком аутоиммунной гемолитической анемии. Он выявляет иммуноглобулины класса IgG и/или фрагменты комплемента C3, фиксированные на поверхности эритроцитов in vivo. При тепловой форме обычно обнаруживаются IgG, при холодовой агглютининовой болезни — преимущественно C3-компонент комплемента.
Диагноз устанавливают при сочетании положительного прямого теста Кумбса с признаками гемолиза: снижением концентрации гаптоглобина, повышением непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, ретикулоцитозом и нередко появлением сфероцитов в мазке крови. Ретикулоцитопения для аутоиммунной гемолитической анемии нехарактерна, хотя может возникать при истощении костномозгового ответа или выраженном угнетении эритропоэза. Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы не является диагностическим критерием аутоиммунного гемолиза, а трофические язвы голеней также не относятся к его специфическим проявлениям.
Прямой тест Кумбса следует интерпретировать с учетом клинических и лабораторных признаков гемолиза: изолированная положительная реакция возможна при некоторых инфекциях, аутоиммунных заболеваниях, лимфопролиферативных процессах и после лекарственной терапии. Отрицательный результат не исключает заболевание полностью, поскольку в редких случаях количество связанных с эритроцитом иммуноглобулинов находится ниже чувствительности метода.
| Признак | Тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия | Холодовая агглютининовая болезнь | Неиммунный гемолиз |
|---|---|---|---|
| Основной иммунный механизм | IgG-опосредованное разрушение эритроцитов преимущественно в селезёнке | Связывание холодовых IgM и активация комплемента; гемолиз преимущественно в печени и сосудистом русле | Механическое, токсическое, ферментное или наследственное повреждение эритроцитов без антител |
| Прямой тест Кумбса | Обычно положительный на IgG, иногда также на C3 | Обычно положительный только на C3 | Как правило, отрицательный |
| Мазок периферической крови | Сфероциты, полихромазия, ретикулоцитоз | Агглютинация эритроцитов, особенно при исследовании охлаждённого образца | Шистоциты при микроангиопатии, тельца Гейнца при окислительном повреждении, другие специфические изменения |
| Лабораторные признаки гемолиза | Повышение непрямого билирубина и ЛДГ, снижение гаптоглобина | Те же признаки; возможно усиление симптомов при охлаждении | Те же признаки, но без иммунологических подтверждений |
| Ретикулоцитарный ответ | Обычно ретикулоцитоз; ретикулоцитопения требует поиска угнетения эритропоэза | Обычно ретикулоцитоз | Зависит от причины и сохранности костномозгового резерва |
| Типичные причины или ассоциации | Идиопатическая форма, системная красная волчанка, лимфопролиферативные заболевания, лекарственные реакции | Инфекции, лимфопролиферативные заболевания, первичная холодовая агглютининовая болезнь | Дефицит Г6ФД, механические клапаны сердца, ДВС-синдром, малярия, ожоги |
Положительный прямой тест Кумбса подтверждает наличие иммунного компонента гемолиза и потому является правильным диагностическим признаком. Выявление причины вторичной аутоиммунной гемолитической анемии требует оценки лекарственного анамнеза, признаков системного аутоиммунного заболевания и лимфопролиферативной патологии. Основой лечения клинически значимой тёплой формы обычно являются глюкокортикостероиды, а при рефрактерном течении применяются ритуксимаб и другие специализированные методы.