2) элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V1-V4
3) остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса
4) остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса
Правильный ответ — элевация сегмента ST во II, III и aVF. Эти отведения регистрируют электрическую активность нижней, или диафрагмальной, стенки левого желудочка. При острой трансмуральной ишемии формируется ток повреждения, вызывающий подъём точки J и сегмента ST в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. Для диагностически значимого подъёма ST обычно требуется его наличие как минимум в двух смежных отведениях; в стандартных конечностных отведениях порог составляет не менее 1 мм.
Инфаркт нижней локализации чаще связан с окклюзией правой коронарной артерии, реже — огибающей ветви левой коронарной артерии. Нередко регистрируется реципрокная депрессия ST в I и aVL, а преобладание подъёма в III над II отведением косвенно указывает на поражение правой коронарной артерии. При таком варианте инфаркта необходимо исключать поражение правого желудочка и задней стенки: для этого записывают правые грудные отведения, особенно V3R–V4R, и дополнительные задние отведения V7–V9. Сочетание с синусовой брадикардией или атриовентрикулярной блокадой также возможно вследствие ишемии узлов проводящей системы и вагусных рефлексов.
| Локализация поражения | Основные отведения | Типичные изменения | Наиболее вероятная артерия | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|---|
| Нижняя стенка | II, III, aVF | Подъём ST, часто реципрокная депрессия в I и aVL | Правая коронарная или огибающая артерия | Возможны брадикардия, AV-блокада, инфаркт правого желудочка |
| Передняя стенка | V1–V4, иногда I и aVL | Подъём ST в передних грудных отведениях | Передняя межжелудочковая ветвь | Выше риск снижения фракции выброса и кардиогенного шока |
| Боковая стенка | I, aVL, V5–V6 | Подъём ST в латеральных отведениях | Огибающая артерия или диагональная ветвь | Изменения могут быть маловыраженными; важна оценка реципрокных отведений |
| Задняя стенка | V7–V9; косвенно V1–V3 | Подъём ST в V7–V9 или депрессия ST в V1–V3 с высоким зубцом R | Огибающая или правая коронарная артерия | Задний инфаркт часто сочетается с нижним или боковым |
| Правый желудочек | V3R–V4R | Подъём ST, наиболее выраженный в V4R | Проксимальный сегмент правой коронарной артерии | Гипотензия при относительно чистых лёгких; осторожность с нитратами и диуретиками |
| Нарушения внутрижелудочковой проводимости | Все стандартные отведения | Блокада ножки пучка Гиса, уширение QRS | Зависит от зоны и глубины ишемии | Не определяет локализацию инфаркта без анализа ST-T и клинического контекста |
ЭКГ-признаки должны оцениваться вместе с клинической картиной и динамикой высокочувствительного тропонина, однако при убедительной картине STEMI реперфузионную тактику нельзя откладывать до получения лабораторного подтверждения. При нижнем инфаркте обязательны повторная регистрация ЭКГ и поиск вовлечения правого желудочка или задней стенки. Острая блокада левой или правой ножки пучка Гиса сама по себе не указывает на нижнюю локализацию поражения. Основным методом лечения является как можно более раннее восстановление коронарного кровотока, предпочтительно посредством первичного чрескожного коронарного вмешательства.