2) анальгина
3) ацетилсалициловой кислоты
4) верапамила
Фентанил в сочетании с дроперидолом обеспечивает нейролептанальгезию — состояние выраженного обезболивания и эмоционального покоя при сохранении сознания. Фентанил является сильным агонистом μ-опиоидных рецепторов и быстро подавляет интенсивную ишемическую боль, а дроперидол, блокируя дофаминовые рецепторы, уменьшает тревогу, психомоторное возбуждение и тошноту, потенцируя анальгезирующий эффект. Купирование боли при инфаркте миокарда важно не только для облегчения состояния, но и для снижения симпатической активации, тахикардии, периферической вазоконстрикции и потребности миокарда в кислороде.
Другие предложенные средства не соответствуют цели экстренного купирования выраженного коронарного болевого синдрома. Ацетилсалициловая кислота обязательна как антитромбоцитарный препарат при остром коронарном синдроме, но в данной ситуации применяется для подавления агрегации тромбоцитов, а не как основное обезболивающее средство. Анальгин не обеспечивает надёжной нейрогуморальной разгрузки при интенсивной ишемической боли, а верапамил является антиангинальным и антиаритмическим препаратом с отрицательным хроно- и инотропным действием и не используется для анальгезии.
| Средство или подход | Основной механизм | Роль при инфаркте миокарда | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Фентанил | Агонист μ-опиоидных рецепторов, подавление ноцицептивной передачи | Быстрое купирование сильной ишемической боли, уменьшение стрессовой симпатической реакции | Угнетение дыхания, гипотензия, брадикардия, тошнота; требуется мониторинг |
| Дроперидол | Антагонизм к дофаминовым рецепторам, нейролептическое и противорвотное действие | Компонент нейролептанальгезии, уменьшает тревогу и психомоторное возбуждение | Риск удлинения интервала QT и желудочковых аритмий; необходима оценка ЭКГ и факторов риска |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимая блокада ЦОГ-1 и снижения синтеза тромбоксана A2 | Базовая антитромбоцитарная терапия при остром коронарном синдроме | Не заменяет анальгезию; противопоказана при активном кровотечении и тяжёлой непереносимости |
| Анальгин | Ненаркотический анальгетик с преимущественно центральным анальгезирующим действием | Не является оптимальным средством для выраженной инфарктной боли | Недостаточная мощность при тяжёлой ишемии, риск гипотензии и редких тяжёлых гематологических реакций |
| Верапамил | Блокатор L-типа кальциевых каналов, замедляет AV-проведение и снижает сократимость | Применяется при отдельных тахиаритмиях и некоторых вариантах ишемии, но не для обезболивания | Опасен при шоке, выраженной сердечной недостаточности, брадикардии и AV-блокаде |
| Современная стратегия обезболивания | Титрованное введение опиоида при сохраняющейся сильной боли после начала реперфузионной терапии | Опиоиды используют по строгим показаниям, одновременно устраняя ишемию и восстанавливая коронарный кровоток | Возможны угнетение дыхания и замедление всасывания пероральных ингибиторов P2Y12 |
В условиях неотложной помощи введение препаратов проводят титрованно, контролируя артериальное давление, частоту дыхания, сатурацию, уровень сознания и ЭКГ. Сохраняющаяся боль после анальгезии требует исключения продолжающейся ишемии, неэффективности реперфузии или механических осложнений инфаркта. В современной практике опиоиды применяют не рутинно при любой боли, а преимущественно при сильном, резистентном болевом синдроме. При использовании дроперидола особенно важна оценка продолжительности интервала QT и риска желудочковых аритмий.