2) глюкокортикоиды (+)
3) гепатопротекторы
4) эссенциальные фосфолипиды
Хронический аутоиммунный гепатит представляет собой иммуновоспалительное заболевание, при котором Т-клеточно-опосредованное повреждение гепатоцитов поддерживается аутоантителами и нарушением иммунологической толерантности к печёночным антигенам. Для него характерны повышение активности АЛТ и АСТ, гипергаммаглобулинемия преимущественно за счёт IgG, выявление антинуклеарных антител, антител к гладкой мускулатуре или других серологических маркеров, а также гистологическая картина интерфейсного гепатита с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.
Глюкокортикоиды являются патогенетической основой лечения, поскольку подавляют активацию Т-лимфоцитов, синтез провоспалительных цитокинов и иммунное повреждение гепатоцитов. Для индукции ремиссии обычно применяют преднизолон или преднизолон в комбинации с азатиоприном; после клинико-биохимического ответа дозу глюкокортикоида постепенно снижают, а поддерживающую терапию продолжают длительно. Будесонид может рассматриваться у отдельных пациентов без цирроза и портальной гипертензии.
Интерферон-альфа не является стандартной терапией аутоиммунного гепатита и способен усиливать иммуновоспалительную активность. Гепатопротекторы и эссенциальные фосфолипиды не воздействуют на основную аутоиммунную причину заболевания, поэтому могут иметь лишь вспомогательное значение и не заменяют иммуносупрессию. Цель лечения — нормализация трансаминаз и IgG, подавление воспалительной активности и предупреждение прогрессирования фиброза, цирроза и печёночной недостаточности.
| Признак | Аутоиммунный гепатит | Вирусный гепатит | Холестатические аутоиммунные заболевания | Лекарственное поражение печени |
|---|---|---|---|---|
| Преимущественный биохимический синдром | Цитолиз: повышение АЛТ и АСТ, часто выраженное | Цитолиз различной степени, зависит от вируса и фазы инфекции | Холестаз: повышение ЩФ и ГГТ, возможна гипербилирубинемия | Цитолитический, холестатический или смешанный вариант |
| Иммунологические маркеры | ANA, SMA, anti-LKM-1, anti-SLA; повышение IgG | Специфические маркеры инфекции: HBsAg, anti-HCV, HCV-RNA и другие | При первичном билиарном холангите — AMA-M2; при первичном склерозирующем холангите специфические антитела менее характерны | Специфического аутоантительного профиля обычно нет; возможны неспецифические аутоантитела |
| Гистологические признаки | Интерфейсный гепатит, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, иногда розетки гепатоцитов | Воспаление и некроз с признаками, зависящими от возбудителя | Поражение желчных протоков, холангит, дуктопения или фиброзирование протоков | Неспецифическое воспаление, холестаз, эозинофильная инфильтрация возможна |
| Основной диагностический принцип | Комплексная оценка клиники, IgG, аутоантител, биопсии и исключение других причин | Подтверждение вирусологическими исследованиями | Сочетание холестаза, специфических антител и данных визуализации желчных путей | Временная связь с препаратом и улучшение после его отмены |
| Принцип лечения | Иммуносупрессия: глюкокортикоиды с азатиоприном или без него | Этиотропная противовирусная терапия по типу инфекции | Урсодезоксихолевая кислота при первичном билиарном холангите; при отдельных формах требуется специализированная терапия | Отмена причинного препарата, поддерживающее лечение; иммуносупрессия только в отдельных случаях |
Лечение начинают при активном воспалительном процессе, особенно при выраженном повышении трансаминаз, увеличении IgG и значимой активности по данным биопсии. Ответ оценивают по клиническим показателям, активности АЛТ, АСТ и уровню IgG, а не только по исчезновению симптомов. Самовольная отмена глюкокортикоидов опасна рецидивом и прогрессированием фиброза. При неэффективности или непереносимости стандартной схемы требуется специализированная коррекция иммуносупрессивной терапии.