2) антагонист кальция (+)
3) препараты центрального действия
4) тиазидовый и тиазидоподобный диуретик
При сочетании артериальной гипертензии и дислипидемии среди перечисленных классов предпочтение отдают антагонисту кальция, прежде всего дигидропиридиновому. Эти препараты блокируют L-типа кальциевые каналы в гладкомышечных клетках артериол, вызывают периферическую вазодилатацию и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление. При этом они обладают метаболической нейтральностью: не ухудшают липидный профиль, углеводный обмен и чувствительность тканей к инсулину.
Выбор особенно обоснован у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, поскольку дислипидемия сама по себе способствует атеросклерозу, а нежелательное влияние антигипертензивной терапии на обмен липидов может дополнительно увеличивать риск. Недигидропиридиновые препараты этого класса также снижают частоту сердечных сокращений и атриовентрикулярную проводимость, поэтому требуют учета исходной брадикардии и нарушений проводимости; при обычной гипертензии чаще используются дигидропиридиновые средства.
Бета-адреноблокаторы, особенно неселективные и некоторые кардиоселективные, могут повышать уровень триглицеридов и снижать концентрацию холестерина липопротеинов высокой плотности. Тиазидные диуретики эффективны и применяются в низких дозах, однако способны неблагоприятно влиять на липидный и углеводный обмен, главным образом при более высоких дозировках. Препараты центрального действия не относятся к средствам первой линии из-за частых побочных эффектов и синдрома отмены; их назначают преимущественно в особых клинических ситуациях.
| Класс препаратов | Основной антигипертензивный механизм | Влияние на метаболические показатели | Место при дислипидемии |
|---|---|---|---|
| Антагонисты кальция | Блокада L-типа кальциевых каналов, артериолярная вазодилатация | В целом нейтральное влияние на липиды и углеводный обмен | Предпочтительный вариант среди перечисленных классов |
| Кардиоселективные бета-адреноблокаторы | Снижение частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и активности ренин-ангиотензиновой системы | Возможны повышение триглицеридов и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности | Назначаются при специальных показаниях: ишемическая болезнь сердца, аритмии, сердечная недостаточность |
| Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики | Уменьшение реабсорбции натрия и объема циркулирующей жидкости | Возможны гипергликемия, гиперурикемия и умеренное ухудшение липидного профиля | Эффективны, но при дислипидемии требуют контроля метаболических показателей |
| Препараты центрального действия | Снижение симпатической импульсации из сосудодвигательного центра | Не имеют преимуществ по метаболической безопасности | Не являются рутинной терапией первой линии |
| Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II | Подавление эффектов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Метаболически нейтральны или благоприятны | Также относятся к препаратам первой линии при наличии соответствующих показаний |
| Липидснижающая терапия | Снижение атерогенных липопротеинов, преимущественно холестерина липопротеинов низкой плотности | Корректирует дислипидемию, но не заменяет антигипертензивное лечение | Подбирается независимо с учетом общего сердечно-сосудистого риска |
Антагонист кальция не лечит дислипидемию непосредственно, но позволяет контролировать артериальное давление без дополнительного метаболического неблагоприятного влияния. Тактика должна включать оценку общего сердечно-сосудистого риска, определение липидного профиля и назначение статина при наличии показаний. Выбор конкретного антигипертензивного препарата корректируют с учетом поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний и переносимости терапии.