2) принимать нитраты с ментолсодержащим препаратом
3) делать перерыв в приеме нитратов 8-12 часов (+)
4) комбинировать нитраты с бета-адреноблокаторами
Толерантность к органическим нитратам развивается при длительном непрерывном воздействии препарата и проявляется постепенным уменьшением антиангинального и гемодинамического эффектов при прежней дозе. В ее формировании участвуют истощение тиоловых групп, необходимых для образования оксида азота, активация нейрогуморальных механизмов, задержка натрия и воды, а также повышение оксидативного стресса. Поэтому постоянный прием нитратов с одинаковыми интервалами, в том числе каждые 4–6 часов, не предотвращает, а, напротив, способствует снижению чувствительности к ним.
Основной метод профилактики — ежедневный безнитратный интервал продолжительностью около 8–12 часов. При назначении пролонгированных форм или использовании трансдермальных пластырей режим подбирают так, чтобы период отсутствия препарата приходился на часы наименьшей вероятности ишемии, чаще на ночное время; при этом учитывают индивидуальное распределение приступов стенокардии. Бета-адреноблокаторы могут применяться совместно с нитратами для усиления антиангинальной терапии, но сами по себе не устраняют механизм нитратной толерантности.
| Подход или ситуация | Влияние на толерантность | Клиническая тактика |
|---|---|---|
| Непрерывное поступление нитрата в течение суток | Повышает вероятность снижения антиангинального эффекта | Избегать постоянной экспозиции без специально обоснованных показаний |
| Безнитратный интервал 8–12 часов | Позволяет частично восстановить чувствительность сосудистой стенки | Является стандартным принципом профилактики толерантности |
| Трансдермальный пластырь | При круглосуточном ношении способствует ослаблению эффекта | Снимать на 10–12 часов в сутки, если это соответствует назначенному режиму |
| Короткодействующий нитроглицерин | При эпизодическом применении обычно не формирует выраженную толерантность | Использовать для купирования приступа или перед предсказуемой нагрузкой |
| Бета-адреноблокатор в комбинации | Улучшает контроль ишемии, но не предотвращает толерантность к нитрату | Назначать по показаниям как компонент комбинированной антиангинальной терапии |
| Ментолсодержащие препараты | Не восстанавливают чувствительность к органическим нитратам | Не рассматриваются как метод профилактики нитратной толерантности |
| Признак развившейся толерантности | Ослабление привычного эффекта, учащение приступов или необходимость увеличения дозы | Проверить режим дозирования и наличие безнитратного интервала |
Безнитратный период не должен приводить к ухудшению контроля стенокардии, поэтому его продолжительность и время устанавливают индивидуально. В часы отмены длительно действующего нитрата могут использоваться другие антиангинальные средства, если они показаны пациенту. Следует различать нитратную толерантность и прогрессирование ишемической болезни сердца: учащение приступов требует оценки клинической ситуации, а не только увеличения дозы нитрата.