2) пропранолола
3) фуросемида
4) спиронолактона (+)
Правильный ответ — спиронолактон. Препарат является антагонистом минералокортикоидных рецепторов в дистальных отделах нефрона и собирательных трубочках. Блокада действия альдостерона уменьшает экспрессию эпителиальных натриевых каналов и активность Na+/K+-АТФазы, вследствие чего снижается реабсорбция натрия и секреция калия в просвет канальца. Поэтому уже имеющаяся гиперкалиемия может быстро усугубиться и привести к нарушениям проводимости и опасным желудочковым аритмиям.
Риск особенно высок при хронической болезни почек, снижении скорости клубочковой фильтрации, гипоальдостеронизме, сахарном диабете, а также при одновременном применении ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, сакубитрила/валсартана, препаратов калия, нестероидных противовоспалительных средств или триметоприма. Гиперкалиемию обычно диагностируют при повышении концентрации калия сыворотки выше 5,0–5,5 ммоль/л, однако порог зависит от лабораторных референсных значений; при выявлении результата необходимо исключить псевдогиперкалиемию из-за гемолиза образца.
Фуросемид и индапамид, напротив, усиливают выведение натрия и воды с мочой, сопровождающееся увеличением экскреции калия, поэтому гиперкалиемия не относится к типичным противопоказаниям к их назначению. Пропранолол не является стандартно противопоказанным при гиперкалиемии, хотя неселективная блокада β2-адренорецепторов может уменьшать переход калия в клетки и в отдельных ситуациях способствовать его повышению. Таким образом, именно калийсберегающий эффект спиронолактона определяет правильность выбранного варианта.
| Препарат или состояние | Влияние на обмен калия | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Спиронолактон | Снижает дистальную секрецию калия вследствие блокады минералокортикоидных рецепторов | При исходной гиперкалиемии противопоказан или требует отмены до коррекции уровня калия; необходим контроль калия и креатинина |
| Фуросемид | Увеличивает доставку натрия в дистальные канальцы и выведение калия с мочой | Может способствовать снижению калия; используется для усиления калийуреза при сохранённом диурезе, но не заменяет неотложную терапию |
| Индапамид | Тиазидоподобный диуретик, обычно повышает экскрецию калия | Гиперкалиемия не является типичным противопоказанием; требуется контроль электролитов из-за риска гипокалиемии |
| Пропранолол | Неселективная β-блокада может уменьшать β2-опосредованный вход калия в клетки | Возможна тенденция к повышению калия, но гиперкалиемия не является основным формальным противопоказанием |
| Лёгкая гиперкалиемия: примерно 5,5–5,9 ммоль/л | Часто бессимптомна; возможны неспецифические мышечные проявления | Повторно проверяют калий, оценивают функцию почек и пересматривают лекарственную терапию |
| Умеренная гиперкалиемия: примерно 6,0–6,4 ммоль/л | Риск нарушений возбудимости и проводимости миокарда возрастает | Требуются срочная оценка ЭКГ и активная коррекция причины гиперкалиемии |
| Тяжёлая гиперкалиемия: ≥6,5 ммоль/л или изменения ЭКГ | Возможны расширение QRS, нарушения атриовентрикулярной проводимости, желудочковая тахикардия и асистолия | Неотложное состояние: стабилизация мембран кальцием и перемещение калия в клетки с последующим удалением его избытка |
Перед назначением спиронолактона необходимо определить концентрацию калия, креатинин и расчётную скорость клубочковой фильтрации. После начала лечения или изменения дозы электролиты контролируют в ранние сроки, особенно у пациентов высокого риска. При появлении мышечной слабости, парестезий, нарушений ритма или изменений на ЭКГ требуется немедленная оценка уровня калия. Терапия должна включать отмену провоцирующих препаратов и коррекцию основного заболевания.