2) антиагрегантов
3) глюкокортикоидов (+)
4) антикоагулянтов
Нефротический синдром при гломерулонефрите характеризуется массивной протеинурией (обычно более 3,5 г/сут у взрослых), гипоальбуминемией, отёками и гиперлипидемией. Его основой является повреждение фильтрационного барьера клубочка, прежде всего эндотелия, базальной мембраны и подоцитов, что приводит к повышенной проницаемости для белка. При первичных иммуновоспалительных формах гломерулонефрита такое повреждение подавляется патогенетической иммуносупрессивной терапией, ведущую роль в которой часто играют глюкокортикоиды.
Глюкокортикоиды связываются с внутриклеточными рецепторами и изменяют экспрессию генов, снижая продукцию провоспалительных цитокинов, активность иммунокомпетентных клеток и повреждение подоцитов. В результате уменьшается проницаемость клубочкового фильтра, снижается протеинурия и постепенно регрессируют отёки. Особенно характерна высокая стероидная чувствительность для болезни минимальных изменений; при первичном фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды также относятся к основным препаратам индукционной терапии.
Нестероидные противовоспалительные средства не устраняют иммунный механизм заболевания и могут ухудшать почечную гемодинамику, задерживать натрий и усиливать отёки. Антиагреганты не являются базисной терапией нефротического гломерулонефрита, а антикоагулянты назначаются при подтверждённом тромбозе или высоком риске тромбоэмболий, но не для подавления клубочкового воспаления. Выбор схемы лечения должен учитывать морфологический вариант по данным биопсии и исключение вторичных причин, при которых иммуносупрессия может быть не показана или должна сочетаться с лечением основного заболевания.
| Вариант или признак | Ключевые характеристики | Роль глюкокортикоидов и лечебная тактика |
|---|---|---|
| Нефротический синдром | Протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, генерализованные отёки, гиперлипидемия | При иммунных первичных формах необходима патогенетическая иммуносупрессия, часто с включением глюкокортикоидов |
| Болезнь минимальных изменений | Выраженная протеинурия, обычно нормальная световая микроскопия; при электронной микроскопии — диффузное сглаживание ножек подоцитов | Как правило, высокая чувствительность к глюкокортикоидам; они являются терапией первой линии |
| Первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз | Склероз отдельных клубочков и отдельных сегментов; часто выраженная протеинурия, нередко снижение функции почек | Глюкокортикоиды применяются для индукции ремиссии; при стероидорезистентности требуются альтернативные иммуносупрессивные препараты |
| Мембранозная нефропатия | Диффузное утолщение базальной мембраны, нередко антитела к PLA2R; преобладает нефротический синдром | Тактика зависит от риска прогрессирования; возможны ритуксимаб, ингибиторы кальциневрина или комбинированные схемы с глюкокортикоидами |
| Волчаночный нефрит с нефротическим синдромом | Чаще классы V или сочетание пролиферативного и мембранозного поражения; имеются иммунологические признаки системной красной волчанки | Глюкокортикоиды являются компонентом индукционной терапии и обычно сочетаются с микофенолатом, циклофосфамидом или другими препаратами |
| Вторичное поражение клубочков | Связано с инфекциями, лекарствами, системными заболеваниями или моноклональными гаммапатиями | Основной принцип — лечение причины; глюкокортикоиды назначаются только при доказанном иммунном механизме и после оценки риска инфекции |
Помимо иммуносупрессии, необходима нефропротективная и симптоматическая терапия: ограничение натрия, диуретики при отёках и блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при отсутствии противопоказаний. Профилактика венозных тромбозов оценивается индивидуально с учётом уровня альбумина, степени протеинурии и риска кровотечения. Во время лечения глюкокортикоидами контролируют артериальное давление, гликемию, массу тела, инфекционные осложнения и состояние костной ткани.