2) глибенкламид
3) метформин (+)
4) инсулин
Метформин является препаратом выбора при сахарном диабете 2-го типа у пациентов с избыточной массой тела, если отсутствуют противопоказания. Его основное действие заключается в подавлении избыточной продукции глюкозы печенью, а также в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину. Препарат не стимулирует секрецию инсулина, поэтому при монотерапии редко вызывает гипогликемию.
Важным преимуществом метформина для данной категории пациентов является нейтральное влияние на массу тела или ее умеренное снижение. Напротив, производные сульфонилмочевины, глиниды и инсулин могут способствовать увеличению массы тела и обладают более высоким риском гипогликемии. При умеренной гипергликемии без кетоза, выраженной декомпенсации и катаболических симптомов инсулинотерапия обычно не требуется как стартовый подход.
Назначение метформина должно учитывать скорость клубочковой фильтрации и общее клиническое состояние пациента. Препарат противопоказан или требует ограничения при тяжелой почечной недостаточности, выраженной гипоксии, декомпенсированной сердечной или дыхательной недостаточности, а также при состояниях, повышающих риск лактацидоза. Современная тактика дополнительно учитывает наличие сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, при которых могут быть приоритетны агонисты рецепторов ГПП-1 или ингибиторы SGLT2.
| Класс или препарат | Основной механизм | Влияние на массу тела | Риск гипогликемии | Типичное место в терапии |
|---|---|---|---|---|
| Метформин | Снижение печеночного глюконеогенеза, повышение чувствительности к инсулину | Нейтральное или умеренное снижение | Низкий при монотерапии | Базовая терапия при отсутствии противопоказаний, особенно при избыточной массе тела |
| Производные сульфонилмочевины, например глибенкламид | Стимуляция секреции инсулина β-клетками независимо от текущего уровня глюкозы | Часто увеличивается | Высокий | Возможная дополнительная терапия, но менее предпочтительны из-за гипогликемии и прибавки массы тела |
| Глиниды, например репаглинид | Короткое стимулирование секреции инсулина преимущественно во время приема пищи | Возможна прибавка | Умеренный или высокий | Контроль постпрандиальной гипергликемии при необходимости гибкого режима дозирования |
| Инсулин | Замещение или усиление инсулинового эффекта | Часто увеличивается | Высокий | Выраженная декомпенсация, кетоз, катаболические симптомы, тяжелая гипергликемия или недостаточность другой терапии |
| Агонисты рецепторов ГПП-1 | Глюкозозависимое усиление секреции инсулина, снижение секреции глюкагона и аппетита | Обычно снижается | Низкий без сочетания с инсулином или секретагогами | При ожирении, высоком сердечно-сосудистом риске и необходимости выраженного снижения массы тела |
| Ингибиторы SGLT2 | Уменьшение реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах почек и усиление глюкозурии | Небольшое снижение | Низкий при монотерапии | При хронической болезни почек, сердечной недостаточности или высоком кардиоренальном риске |
Эффективность лечения оценивают по динамике гликированного гемоглобина, гликемии натощак и после еды, а также по переносимости терапии. Медикаментозное лечение должно сочетаться с коррекцией питания, увеличением физической активности и снижением массы тела. При недостаточном контроле гликемии метформин комбинируют с препаратами, выбранными с учетом сердечно-сосудистого, почечного и гипогликемического риска. При появлении кетонемии, выраженной полиурии, обезвоживания или снижения массы тела требуется срочная оценка необходимости инсулинотерапии.