2) сухие и влажные хрипы, жесткое дыхание
3) фебрильную лихорадку с явлениями выраженной иноксикации
4) быстрое нарастание кашля с переходом от сухого во влажный
Пневмоцистная пневмония вызывается Pneumocystis jirovecii и развивается преимущественно у пациентов с выраженным иммунодефицитом, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, получающих цитостатическую или глюкокортикостероидную терапию. Возбудитель поражает альвеолярно-интерстициальную ткань, вызывает накопление пенистого экссудата в альвеолах и утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны. Это нарушает диффузию кислорода и вентиляционно-перфузионные отношения, поэтому одним из наиболее характерных ранних клинических проявлений становится постепенно усиливающаяся одышка, первоначально при физической нагрузке.
Цианоз носогубного треугольника отражает недостаточное насыщение гемоглобина кислородом и формирование гипоксемии. Для пневмоцистной пневмонии типично несоответствие между выраженностью дыхательной недостаточности и скудными данными аускультации: дыхание может оставаться везикулярным, а хрипы отсутствовать или быть непостоянными. Поэтому сочетание одышки с признаками гипоксемии имеет большее диагностическое значение, чем наличие отдельных неспецифических аускультативных или интоксикационных симптомов.
Лихорадка и кашель также возможны, однако чаще имеют подострое течение; кашель обычно сухой, малопродуктивный и не обязан быстро переходить во влажный. Сухие или влажные хрипы не являются обязательным признаком, а выраженная фебрильная интоксикация больше характерна для ряда бактериальных пневмоний. Подтверждение предположения требует оценки сатурации и газового состава крови, компьютерной томографии органов грудной клетки и выявления возбудителя в индуцированной мокроте или материале бронхоальвеолярного лаважа.
| Признак или критерий | Типичные особенности при пневмоцистной пневмонии | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Темп развития | Подострое нарастание симптомов в течение нескольких дней или недель | Помогает отличить заболевание от многих острых бактериальных пневмоний |
| Одышка | Прогрессирует от нагрузки к покою и сопровождается тахипноэ | Отражает диффузное поражение альвеол и нарушение газообмена |
| Гипоксемия | Снижение SpO₂, возможен цианоз; гипоксемия может быть непропорциональна данным аускультации | Пульсоксиметрия и анализ газов крови позволяют оценить тяжесть дыхательной недостаточности |
| Кашель | Чаще сухой, постоянный, без значительного количества мокроты | Поддерживает диагноз, но сам по себе неспецифичен |
| Аускультация | Дыхательные шумы могут быть мало изменены; иногда выслушиваются мелкопузырчатые хрипы | Отсутствие обильных хрипов не исключает тяжелое поражение легких |
| Рентгенологическая картина | Двусторонние диффузные интерстициальные или альвеолярные изменения; при КТ часто выявляется симптом матового стекла | Характерна преимущественно диффузная, а не долевая локализация процесса |
| Подтверждение диагноза | Обнаружение P. jirovecii методом ПЦР, иммунofluоресценции или окраски в респираторном материале | Клинические и лучевые признаки должны быть подтверждены лабораторно с учетом иммунного статуса пациента |
При подозрении на пневмоцистную пневмонию необходимо немедленно оценить сатурацию в покое и при минимальной нагрузке, поскольку гипоксемия может быстро прогрессировать. У пациентов с ВИЧ-инфекцией важным фактором риска является выраженное снижение числа CD4-лимфоцитов, однако заболевание возможно и при других вариантах иммунодефицита. Препаратом первой линии обычно служит триметоприм/сульфаметоксазол. При тяжелой гипоксемии дополнительно рассматривают системные глюкокортикостероиды, особенно при PaO₂ менее 70 мм рт. ст. или альвеолярно-артериальном градиенте кислорода не менее 35 мм рт. ст.