2) тромбоцитопения
3) атранскобаламинемия (+)
4) лихорадка
Атранскобаламинемия — редкое наследственное заболевание, обусловленное выраженным дефицитом или отсутствием транскобаламина II, основного белка, доставляющего витамин B12 из энтероцитов к клеткам тканей. Чаще заболевание связано с аутосомно-рецессивными мутациями гена TCN2. При нарушении образования комплекса витамин B12–транскобаламин II кобаламин не поступает в клетки, поэтому формируется функциональный внутриклеточный дефицит даже при нормальной концентрации общего витамина B12 в сыворотке.
Дефицит кобаламина нарушает синтез ДНК и деление клеток костного мозга, что приводит к мегалобластному типу кроветворения. Клинически возможны макроцитарная анемия, нейтропения и тромбоцитопения, рецидивирующие инфекции, задержка физического развития, диарея и неврологические нарушения; манифестация нередко происходит в младенчестве или раннем детстве. Тромбоцитопения в такой ситуации является следствием неэффективного кроветворения, а не первичной причиной витамин B12-дефицитной анемии.
Диагностически значимо сочетание мегалобластной анемии с повышением метилмалоновой кислоты и общего гомоцистеина, снижением холотранскобаламина и нормальным либо пограничным уровнем общего B12. Подтверждение получают при исследовании активности или концентрации транскобаламина II и молекулярно-генетическом анализе TCN2. Таким образом, атранскобаламинемия представляет собой редкую причину функционального дефицита кобаламина и обоснованно относится к возможным причинам витамин B12-дефицитной анемии.
| Признак | Атранскобаламинемия | Приобретённый дефицит витамина B12 |
|---|---|---|
| Первичный дефект | Нарушение транспорта кобаламина в клетки из-за дефицита транскобаламина II | Недостаточное поступление, всасывание или использование витамина B12 |
| Типичная причина | Аутосомно-рецессивные мутации гена TCN2 | Пернициозная анемия, заболевания желудка или подвздошной кишки, лекарственные и алиментарные факторы |
| Общий витамин B12 в сыворотке | Может оставаться нормальным, поскольку отражает не только доступный тканям кобаламин | Чаще снижен, особенно при выраженном дефиците |
| Холотранскобаламин | Снижен; является наиболее информативным показателем доступного для клеток кобаламина | Снижен или находится в нижней части референсного диапазона |
| Метаболические маркеры | Повышены метилмалоновая кислота и общий гомоцистеин | Также повышены; подтверждают функциональную недостаточность B12 |
| Гематологические проявления | Макроцитоз, мегалобластная анемия, возможны лейкопения и тромбоцитопения | Аналогичные изменения при тяжёлом или длительном дефиците |
| Подтверждение диагноза | Исследование транскобаламина II и молекулярно-генетический анализ TCN2 | Определение антител к внутреннему фактору, оценка питания, заболеваний ЖКТ и других причин мальабсорбции |
| Основной принцип лечения | Длительное высокодозовое парентеральное введение препаратов витамина B12 с гематологическим и метаболическим контролем | Заместительная терапия B12 и устранение причины его дефицита |
При подозрении на это состояние одного общего показателя витамина B12 недостаточно для исключения дефицита. Важны общий анализ крови с оценкой эритроцитарных индексов, мазок периферической крови, уровни метилмалоновой кислоты, гомоцистеина и холотранскобаламина. Раннее назначение заместительной терапии снижает риск необратимых неврологических осложнений. С учётом наследственной природы заболевания показано медико-генетическое консультирование семьи.