2) заболевания почек
3) грипп
4) гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (+)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к частым внелёгочным причинам хронического кашля, то есть кашля продолжительностью более 8 недель. Кашель может быть единственным проявлением заболевания, особенно при так называемом рефлюкс-ассоциированном кашлевом синдроме, когда типичные симптомы — изжога и регургитация — отсутствуют или выражены минимально.
Основные механизмы связаны с забросом желудочного содержимого в пищевод и выше: микрoаспирация рефлюктата раздражает гортань и дыхательные пути, а стимуляция рецепторов дистального отдела пищевода запускает эзофаго-трахеобронхиальный рефлекс через вагус. Кашель обычно усиливается после еды, в положении лёжа, при наклонах туловища или ночью; могут наблюдаться осиплость голоса, першение в горле, ощущение комка в горле. При этом отсутствие изжоги не исключает рефлюксную природу симптома.
Диагностика требует исключения более распространённых причин хронического кашля, оценки лекарственной терапии и выполнения рентгенографии органов грудной клетки и спирометрии. При неясном диагнозе наиболее информативным исследованием является суточная рН-метрия или рН-импедансометрия пищевода, позволяющая выявить кислотные и некислотные рефлюксы и сопоставить их с эпизодами кашля. Лечение включает снижение массы тела при её избытке, отказ от поздних приёмов пищи, приподнятое положение головного конца кровати, ограничение индивидуально провоцирующих продуктов и, при наличии показаний, терапию ингибиторами протонной помпы.
| Причина хронического кашля | Клинические признаки | Подтверждение или ключевой диагностический подход |
|---|---|---|
| ГЭРБ | Кашель после еды, ночью или в положении лёжа; изжога, регургитация, осиплость, першение; возможен изолированный кашель | Суточная рН-импедансометрия, эндоскопия по показаниям; оценка связи эпизодов рефлюкса с кашлем |
| Синдром кашля верхних дыхательных путей | Затёк слизи по задней стенке глотки, заложенность носа, чихание, ощущение стекания секрета | Осмотр носа и глотки, оценка аллергического ринита и риносинусита; ответ на направленную терапию |
| Бронхиальная астма | Вариабельный кашель, свистящее дыхание, эпизоды одышки; возможен кашлевой вариант астмы | Спирометрия с бронходилатационной пробой, при необходимости — исследование вариабельности пиковой скорости выдоха или бронхопровокационный тест |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | Сухой навязчивый кашель без мокроты, возникающий через дни или месяцы после начала лечения | Анализ лекарственного анамнеза; исчезновение кашля обычно в течение 1–4 недель после отмены препарата |
| Хронический бронхит и другие заболевания дыхательных путей | Продуктивный кашель, одышка, связь с курением или воздействием профессиональных аэрозолей | Спирометрия, рентгенография или КТ органов грудной клетки по показаниям |
| Острая вирусная инфекция, включая грипп | Лихорадка, интоксикация, острый ринит или фарингит; кашель обычно ограничен несколькими неделями | Клиническая оценка и тестирование на вирусную инфекцию по показаниям; длительность более 8 недель требует поиска другой причины |
ГЭРБ следует рассматривать как вероятную причину кашля после исключения опасных и более частых состояний, а не устанавливать диагноз только по факту кашля. Эмпирическое назначение кислотоподавляющей терапии наиболее обосновано при сочетании кашля с типичными симптомами рефлюкса или объективно подтверждённой ГЭРБ. При отсутствии эффекта необходимо пересмотреть диагноз, поскольку кашель нередко имеет несколько одновременно действующих причин. Панкреатит и заболевания почек не относятся к типичным причинам хронического кашля, а грипп обычно вызывает острый, а не длительный кашлевой синдром.