2) ототоксичности
3) кровотечения (+)
4) нефротоксичности
Апиксабан является прямым селективным ингибитором фактора Xa. Подавление этого звена коагуляционного каскада уменьшает образование тромбина и фибрина, вследствие чего снижается способность крови формировать стабильный сгусток. Ацетилсалициловая кислота необратимо блокирует циклооксигеназу-1 в тромбоцитах, подавляет синтез тромбоксана A2 и нарушает агрегацию тромбоцитов на весь срок их жизни. Одновременное воздействие на плазменное и тромбоцитарное звенья гемостаза вызывает фармакодинамическое суммирование эффектов и закономерно повышает риск кровотечений.
Неблагоприятная реакция может проявляться подкожными гематомами, длительным кровотечением из небольших повреждений, носовыми кровотечениями, гематурией, кровоточивостью дёсен или желудочно-кишечным кровотечением. Признаками клинически значимой кровопотери служат снижение гемоглобина, слабость, головокружение, тахикардия и артериальная гипотензия; наиболее опасны внутричерепные и ретроперитонеальные кровоизлияния. Дополнительную роль играет повреждающее действие ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В исследовании ARISTOTLE сопутствующий приём аспирина увеличивал частоту кровотечений на фоне апиксабана с 1,8 до 3,4% в год.
| Критерий | Апиксабан | Ацетилсалициловая кислота | Клиническое значение комбинации |
|---|---|---|---|
| Основная фармакологическая группа | Прямой пероральный антикоагулянт | Антиагрегант | Одновременное подавление двух звеньев гемостаза |
| Мишень действия | Активированный фактор X | Циклооксигеназа-1 тромбоцитов | Уменьшение образования фибрина сочетается с нарушением первичной тромбоцитарной пробки |
| Основной гемостатический эффект | Снижение генерации тромбина | Снижение синтеза тромбоксана A2 | Аддитивное повышение геморрагического риска |
| Частые признаки кровоточивости | Экхимозы, эпистаксис, гематурия, кровоточивость дёсен, длительное кровотечение из ран | Требуют оценки тяжести кровопотери и пересмотра антитромботической терапии | |
| Признаки скрытого кровотечения | Снижение гемоглобина, мелена, положительный анализ кала на скрытую кровь, необъяснимая слабость | Могут свидетельствовать о желудочно-кишечной кровопотере | |
| Факторы высокого риска | Пожилой возраст, хроническая болезнь почек, заболевания печени, язвенный анамнез, предшествующее кровотечение, одновременный приём НПВП | Необходимы индивидуальная оценка пользы и риска и клинический мониторинг | |
| Тактика применения | Комбинация допустима только при самостоятельном обоснованном показании к антикоагулянту и антиагреганту | Следует использовать минимально необходимую продолжительность сочетанной терапии | |
Сочетанное назначение может быть оправдано, например, при наличии у пациента показаний к антикоагуляции и недавно перенесённого острого коронарного синдрома или коронарного вмешательства, однако оно не должно применяться рутинно. Перед началом лечения оценивают анамнез кровотечений, функцию почек и печени, показатели гемоглобина и сопутствующие лекарственные препараты. При развитии значимого кровотечения антитромботические средства временно отменяют, устанавливают источник кровопотери и проводят гемостатическую и поддерживающую терапию в соответствии с тяжестью состояния. Самостоятельное прекращение апиксабана также опасно из-за возможного повышения риска тромбоэмболических осложнений.