2) кровотечения (+)
3) миопатии
4) нефротоксичности
Ксефокам — торговое наименование лорноксикама, нестероидного противовоспалительного препарата из группы оксикамов. Его одновременное применение с варфарином повышает вероятность геморрагических осложнений, прежде всего желудочно-кишечного кровотечения. В инструкции к лорноксикаму указано, что НПВП могут усиливать действие антикоагулянтов, поэтому при такой комбинации требуется тщательный контроль международного нормализованного отношения (МНО).
В основе взаимодействия лежит преимущественно фармакодинамическое суммирование эффектов. Варфарин блокирует витамин-К-эпоксидредуктазу и уменьшает синтез функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X. Лорноксикам ингибирует циклооксигеназу, снижает образование тромбоксана A2, ослабляет агрегацию тромбоцитов и уменьшает синтез гастропротективных простагландинов, что делает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки более уязвимой для эрозий и язв.
Клиническими признаками осложнения могут быть мелена, рвота кровью или содержимым типа кофейной гущи , гематурия, носовые и десневые кровотечения, множественные экхимозы, длительное кровотечение из небольших повреждений, снижение гемоглобина и артериальная гипотензия. При этом кровотечение способно возникнуть даже при МНО в целевом диапазоне, поскольку повреждение слизистой и нарушение тромбоцитарного гемостаза непосредственно не отражаются величиной МНО. Значительное повышение МНО дополнительно указывает на чрезмерную антикоагуляцию и существенно увеличивает тяжесть возможной кровопотери.
| Оцениваемый признак | Роль варфарина | Роль лорноксикама | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Плазменный гемостаз | Снижает активность витамин-К-зависимых факторов II, VII, IX и X | Может усиливать эффект антикоагулянта | Удлиняется образование стабильного фибринового сгустка |
| Тромбоцитарный гемостаз | Не является основным объектом действия | Уменьшает агрегацию тромбоцитов и удлиняет время кровотечения | Возрастает склонность к слизистым кровотечениям и образованию гематом. |
| Слизистая желудочно-кишечного тракта | Усиливает кровопотерю из уже возникшего дефекта | Снижает простагландиновую защиту, способствует эрозиям и язвам | Наиболее характерны гастродуоденальные кровотечения |
| МНО | Основной лабораторный показатель интенсивности антикоагуляции | При взаимодействии необходим более частый контроль | Нормальное МНО не исключает НПВП-индуцированное кровотечение. |
| Общий анализ крови | При острой или хронической кровопотере снижаются гемоглобин и гематокрит; возможен ретикулоцитоз | Позволяет оценить наличие и выраженность постгеморрагической анемии | |
| Клинические маркеры | Мелена, гематемезис, гематурия, экхимозы, слабость, головокружение, тахикардия | Требуют немедленной оценки источника и тяжести кровотечения | |
| Профилактическая тактика | По возможности избегать сочетания; при неизбежном назначении использовать минимальную дозу НПВП на кратчайший срок и контролировать МНО и признаки кровопотери | У пациентов с высоким желудочно-кишечным риском рассматривается гастропротекция ингибитором протонной помпы. | |
Назначение системного НПВП пациенту, получающему варфарин, должно рассматриваться как модифицируемый фактор риска кровотечения. До начала лечения необходимо уточнить анамнез язвенной болезни, предшествующих геморрагий, заболеваний печени и почек, а также прием антиагрегантов, глюкокортикостероидов и других препаратов, нарушающих гемостаз. При появлении признаков значимой кровопотери лорноксикам отменяют, срочно определяют МНО и показатели общего анализа крови, устанавливают источник кровотечения и решают вопрос о реверсии действия варфарина. Предпочтение следует отдавать обезболивающей терапии, не создающей дополнительного риска повреждения слизистой и угнетения функции тромбоцитов.