2) гемолиза эритроцитов
3) дефицита глюкуронилтрансферазы в гепатоцитах
4) снижения захвата билирубина печенью
Конъюгированный билирубин образуется в гепатоцитах после связывания неконъюгированного билирубина с глюкуроновой кислотой под действием УДФ-глюкуронилтрансферазы. В норме он транспортируется через каналикулярную мембрану в желчь и далее поступает в кишечник. При нарушении его канальцевой экскреции или оттока желчи конъюгированный билирубин накапливается в гепатоцитах и поступает обратно в кровь, формируя прямую гипербилирубинемию.
Такой механизм характерен для внутрипечёночного холестаза, лекарственного или вирусного поражения печени, а также для внепечёночной обструкции желчных путей. Поскольку конъюгированный билирубин водорастворим, он фильтруется почками и вызывает билирубинурию, из-за чего моча становится тёмной. При выраженном нарушении оттока желчи могут возникать ахоличный стул, кожный зуд и повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы.
Гемолиз и снижение захвата билирубина гепатоцитами увеличивают преимущественно неконъюгированную фракцию. Дефицит или функциональная недостаточность глюкуронилтрансферазы также препятствует конъюгации, поэтому при этом состоянии повышается непрямой билирубин, а билирубин в моче обычно отсутствует.
| Механизм | Преимущественная фракция | Билирубинурия | Типичные признаки и состояния |
|---|---|---|---|
| Гемолиз эритроцитов | Неконъюгированная | Нет | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина |
| Снижение захвата билирубина печенью | Неконъюгированная | Нет | Нарушение транспорта билирубина в гепатоцит; возможен лекарственный эффект |
| Дефицит глюкуронилтрансферазы | Неконъюгированная | Нет | Синдром Жильбера, синдромы Криглера—Найяра |
| Гепатоцеллюлярное повреждение | Смешанная или с преобладанием конъюгированной | Да | Вирусный гепатит, токсическое поражение; значительное повышение АЛТ и АСТ |
| Нарушение канальцевой экскреции | Конъюгированная | Да | Внутрипечёночный холестаз, синдром Дубина—Джонсона, лекарственная холестатическая реакция |
| Механическая обструкция желчных путей | Конъюгированная | Да | Камень общего желчного протока, опухоль; повышение ЩФ и ГГТ, расширение протоков по данным визуализации |
Таким образом, повышение конъюгированного билирубина отражает нарушение его выведения из гепатоцита в желчь либо препятствие оттоку желчи. Ключевыми лабораторными признаками являются прямая гипербилирубинемия и билирубинурия. Для уточнения уровня поражения оценивают АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, ГГТ и проводят ультразвуковое исследование желчных путей.