2) приём сочетанных препаратов статинов и эзетимиба
3) плазмаферез или плазмосорбция (+)
4) строго веганская диета
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия обусловлена патогенными вариантами генов, участвующих в клиренсе липопротеинов низкой плотности, чаще всего LDLR, реже APOB или PCSK9. В результате резко снижается удаление ЛПНП из плазмы, формируется выраженная гиперхолестеринемия с ранним развитием атеросклероза, стенозов аорты и коронарных артерий. Уровень холестерина ЛПНП более 7,8 ммоль/л при гомозиготной форме свидетельствует о крайне высоком риске и необходимости максимально интенсивного лечения.
Плазмаферез и, предпочтительно, селективный липопротеинаферез с плазмосорбцией обеспечивают экстракорпоральное удаление из крови атерогенных аполипопротеин-B-содержащих частиц, прежде всего ЛПНП и липопротеина(a). За одну процедуру концентрация ЛПНП может быстро снизиться примерно на 50–70%, однако вследствие продолжающегося синтеза липопротеинов эффект постепенно ослабевает, поэтому сеансы проводят регулярно, обычно каждые 1–2 недели. Такой подход особенно важен при недостаточном ответе на лекарственную терапию или при функционально неактивном рецепторе ЛПНП.
Статины и эзетимиб остаются базовой медикаментозной терапией, но их действие при гомозиготной форме часто ограничено. Ингибиторы PCSK9 эффективны главным образом при сохранённой функции рецептора ЛПНП, поэтому при его полном отсутствии могут практически не снижать холестерин. Диетические ограничения имеют вспомогательное значение и не способны компенсировать генетический дефект клиренса липопротеинов.
| Метод | Механизм | Роль при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии |
|---|---|---|
| Липопротеинаферез | Экстракорпоральное удаление ЛПНП, липопротеина(a) и других частиц, содержащих аполипопротеин B | Основной метод быстрого снижения ЛПНП при крайне высоких значениях и недостаточном эффекте лекарственной терапии |
| Плазмосорбция | Адсорбция атерогенных липопротеинов из отделённой плазмы на специальных сорбентах | Вариант липопротеинафереза; требует регулярного повторения из-за восстановления уровня ЛПНП |
| Высокоинтенсивные статины | Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы и усиление экспрессии рецепторов ЛПНП в печени | Обязательная базовая терапия, но эффект ограничен при тяжёлом дефекте рецепторного пути |
| Эзетимиб | Блокада кишечного белка NPC1L1 и уменьшение всасывания холестерина | Применяется в комбинации со статином; редко обеспечивает достаточный контроль ЛПНП в монотерапии |
| Ингибиторы PCSK9 | Предотвращение деградации рецепторов ЛПНП и увеличение их количества на гепатоцитах | Могут быть полезны при сохранённой остаточной функции рецептора; малоэффективны при рецептор-негативном варианте |
| Ингибитор ANGPTL3 эвинакумаб | Снижение уровня атерогенных липопротеинов механизмом, в значительной степени независимым от рецептора ЛПНП | Современный вариант терапии тяжёлой формы, когда доступен и имеются показания |
| Диета с ограничением насыщенных и трансжиров | Уменьшение поступления холестерина и факторов, повышающих атерогенность липидного профиля | Дополняет лечение, но не заменяет аферез и гиполипидемические препараты |
Лечение должно начинаться как можно раньше и проводиться пожизненно под контролем липидного профиля, аполипопротеина B и признаков атеросклеротического поражения. При гомозиготной форме часто требуется сочетание регулярного липопротеинафереза с максимально переносимой медикаментозной терапией. Тактика определяется остаточной активностью рецептора ЛПНП, наличием сердечно-сосудистых осложнений и доступностью современных препаратов. Генетическое подтверждение диагноза важно для обследования родственников и проведения каскадного скрининга.