2) теофиллина замедленного высвобождения
3) антилейкотриенов
4) бета2-агонистов длительного действия (+)
Наиболее эффективным дополнением к низкой дозе ингаляционных глюкокортикостероидов являются длительно действующие β2-агонисты (ДДБА). На 3-й ступени терапии у взрослых и подростков предпочтительным режимом считается поддерживающая и симптоматическая терапия низкой дозой ИГКС–формотерола, обозначаемая как MART. Альтернативой служит ежедневная фиксированная комбинация низкой дозы ИГКС с ДДБА и отдельный ингалятор для купирования симптомов.
Компоненты комбинации воздействуют на разные звенья патогенеза. ИГКС подавляют хроническое воспаление дыхательных путей, уменьшают отёк слизистой, гиперсекрецию слизи и бронхиальную гиперреактивность. ДДБА стимулируют β2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, повышают внутриклеточную концентрацию циклического аденозинмонофосфата и обеспечивают длительную бронходилатацию. Добавление ДДБА к низкой дозе ИГКС улучшает контроль симптомов и функцию лёгких, снижает частоту обострений и эффективнее простого удвоения дозы ИГКС.
Формотерол отличается быстрым началом действия, поэтому комбинации будесонид–формотерол или беклометазон–формотерол могут применяться одновременно как базисная терапия и как препарат для облегчения симптомов. Другие ДДБА, например салметерол или вилантерол, используются только для поддерживающего лечения и не подходят для режима MART. Монотерапия ДДБА при бронхиальной астме недопустима: бронходилататор должен назначаться только совместно с ИГКС. Антилейкотриеновые препараты уступают комбинации ИГКС–ДДБА по эффективности, а теофиллин ограниченно применяется из-за сравнительно слабого эффекта, лекарственных взаимодействий и риска токсических реакций.
| Терапевтический подход | Место на 3-й ступени | Клиническая характеристика |
|---|---|---|
| Низкая доза ИГКС–формотерола в режиме MART | Предпочтительный вариант у взрослых и подростков | Один ингалятор применяется регулярно и дополнительно при симптомах; снижает риск тяжёлых обострений при сопоставимом контроле симптомов. |
| Низкая доза ИГКС–ДДБА и отдельный препарат для облегчения симптомов | Альтернативный вариант | Обеспечивает противовоспалительное действие и длительную бронходилатацию; эффективность зависит от ежедневной приверженности базисной терапии. |
| ИГКС и β2-агонист короткого действия | Короткодействующий препарат используется как реливер, а не как основной контролирующий компонент | Быстро устраняет бронхоспазм, но не обеспечивает продолжительного контроля; регулярное применение без адекватной терапии ИГКС повышает риск обострений. |
| ИГКС и антагонист лейкотриеновых рецепторов | Дополнительный вариант при отдельных показаниях | Может быть полезен при сочетании с аллергическим ринитом или аспирин-ассоциированным респираторным заболеванием, но в среднем менее эффективен, чем ИГКС–ДДБА. |
| ИГКС и теофиллин замедленного высвобождения | Не относится к предпочтительным схемам | Имеет узкий терапевтический диапазон; возможны тахиаритмии, тремор, судороги и значимые лекарственные взаимодействия. |
| Повышение дозы ИГКС без добавления ДДБА | Возможная альтернатива в отдельных клинических ситуациях | Может усиливать противовоспалительный эффект, однако добавление ДДБА обычно обеспечивает лучший контроль при меньшей общей стероидной нагрузке. |
Перед переходом на более высокую ступень необходимо проверить правильность диагноза, технику ингаляции, приверженность лечению, воздействие триггеров и сопутствующие заболевания. Ответ на изменённую терапию обычно оценивают через 1–3 месяца с учётом симптомов, обострений и показателей функции внешнего дыхания. При устойчивом контроле в течение 2–3 месяцев возможно постепенное снижение объёма терапии, но полная отмена ИГКС у взрослых и подростков не рекомендуется. Учащение ночных симптомов, потребности в препарате для облегчения состояния или обострений требует повторной оценки контроля астмы.