2) преднизолона
3) анальгина (+)
4) ингибиторов протонной помпы
Правильный ответ — анальгин (метамизол натрия). Наиболее характерным тяжелым осложнением метамизола является иммунноопосредованный гаптеновый агранулоцитоз — резкое и быстрое снижение числа нейтрофилов вследствие реакции на лекарство или его метаболиты. Гаптен сам по себе не обладает полноценной иммуногенностью, но после связывания с белками клеточной мембраны формирует антигенный комплекс, против которого вырабатываются антитела и активируются цитотоксические иммунные механизмы.
Реакция относится к идиосинкразическим, обычно не зависит от дозы и может возникнуть как после первого курса, так и при повторном применении препарата. Критерием агранулоцитоза считают абсолютное число нейтрофилов менее 0,5 × 109/л; клинически состояние проявляется внезапной лихорадкой, ознобом, выраженной болью в горле, язвенно-некротическим стоматитом, ангиной и тяжелыми бактериальными инфекциями. Отсутствие выраженной анемии и тромбоцитопении при изолированном снижении нейтрофилов поддерживает лекарственную природу процесса, хотя окончательная оценка требует исключения других причин.
При подозрении на метамизол-индуцированный агранулоцитоз препарат немедленно отменяют и выполняют общий анализ крови с лейкоформулой в динамике, оценивая абсолютное число нейтрофилов. При фебрильной нейтропении необходима неотложная госпитализация, раннее назначение антибиотиков широкого спектра и, по показаниям, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Повторное применение метамизола после перенесенной реакции противопоказано, поскольку последующий эпизод может развиться быстрее и протекать тяжелее.
| Состояние | Основной механизм | Изменения крови | Диагностические признаки и отличия |
|---|---|---|---|
| Гаптеновый агранулоцитоз при метамизоле | Лекарственно-зависимые антитела и иммунное разрушение нейтрофилов | АНЧ обычно < 0,5 × 109/л, нередко при относительно сохранных эритроцитах и тромбоцитах | Острое начало после приема препарата, лихорадка, ангина, стоматит; улучшение после отмены |
| Миелотоксическая лекарственная нейтропения | Прямое подавление гранулоцитопоэза в костном мозге | Снижение нескольких ростков кроветворения, возможна панцитопения | Связь с цитостатической или иной миелотоксичной терапией; более постепенное развитие |
| Апластическая анемия | Глубокое поражение стволовых клеток костного мозга | Панцитопения, выраженная гипоклеточность костного мозга | Сочетание инфекционного, геморрагического и анемического синдромов |
| Острый лейкоз | Клональная опухолевая пролиферация клеток кроветворения | Бласты в крови или костном мозге, возможны анемия и тромбоцитопения | Подтверждается исследованием костного мозга, иммунофенотипированием и цитогенетикой |
| Циклическая нейтропения | Периодическое нарушение продукции нейтрофилов | Повторные циклы нейтропении примерно через 3–4 недели | Сходные эпизоды в анамнезе без постоянной связи с конкретным лекарством |
| Аутоиммунная нейтропения | Антитела к нейтрофилам без обязательной связи с лекарственным гаптеном | Изолированная или преимущественно изолированная нейтропения | Связь с системным аутоиммунным заболеванием, хроническое или рецидивирующее течение |
Метамизол следует рассматривать как одну из важных лекарственных причин внезапной тяжелой нейтропении, особенно при повторном назначении. Нормальная или лишь умеренно измененная температура не исключает опасной инфекции при выраженном снижении нейтрофилов. Обнаружение агранулоцитоза требует не только отмены подозреваемого препарата, но и документирования лекарственной реакции для предотвращения повторного воздействия.