2) амиодарон (+)
3) аденозин
4) хинидин
Амиодарон является препаратом выбора среди перечисленных средств, поскольку эффективно подавляет клинически значимую желудочковую эктопическую активность в ишемизированном миокарде. При инфаркте миокарда частые, политопные или групповые желудочковые экстрасистолы могут уменьшать эффективный сердечный выброс и служить маркерами электрической нестабильности с риском перехода в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Нарушение гемодинамики и выраженная субъективная симптоматика указывают, что речь идет не об одиночных доброкачественных экстрасистолах, а об аритмии, требующей активной коррекции.
Амиодарон относят преимущественно к антиаритмическим препаратам III класса: он блокирует калиевые каналы, удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период кардиомиоцитов. Дополнительная блокада натриевых и кальциевых каналов, а также умеренное антиадренергическое действие подавляют патологический автоматизм, триггерную активность и механизмы повторного входа возбуждения — re-entry. Широкий электрофизиологический профиль обеспечивает эффективность при различных вариантах желудочковых аритмий на фоне структурного поражения сердца.
Верапамил преимущественно действует на атриовентрикулярный узел и применяется при некоторых наджелудочковых тахикардиях; при ишемической дисфункции левого желудочка его отрицательное инотропное действие может усугубить гипотензию. Аденозин кратковременно блокирует проведение через атриовентрикулярный узел и не устраняет желудочковую эктопию. Хинидин способен удлинять интервал QT и вызывать проаритмию, поэтому при остром инфаркте миокарда не рассматривается как безопасное средство купирования желудочковых нарушений ритма.
| Препарат или подход | Основная электрофизиологическая мишень | Значение при желудочковой аритмии на фоне инфаркта |
|---|---|---|
| Амиодарон | Калиевые, натриевые и кальциевые каналы; β-адренорецепторы | Подавляет автоматизм, триггерную активность и re-entry; применим при клинически значимых желудочковых аритмиях |
| Верапамил | Медленные кальциевые каналы, преимущественно в AV-узле | Не является стандартным средством лечения ишемической желудочковой эктопии; может снижать сократимость и артериальное давление |
| Аденозин | Аденозиновые A1-рецепторы AV-узла | Эффективен главным образом при AV-узловых реципрокных тахикардиях; действие на желудочковую экстрасистолию отсутствует |
| Хинидин | Натриевые и калиевые каналы | Может удлинять QT и провоцировать полиморфную желудочковую тахикардию типа torsades de pointes |
| Электрическая кардиоверсия | Одновременная деполяризация миокарда | Приоритетна при устойчивой желудочковой тахикардии с гипотензией, шоком, ишемической болью или острой сердечной недостаточностью |
| Коррекция обратимых причин | Ишемия, гипоксемия, дефицит калия и магния, ацидоз | Обязательная часть лечения, уменьшающая аритмогенность миокарда и риск рецидива |
Амиодарон следует вводить под непрерывным контролем ЭКГ и артериального давления, поскольку возможны брадикардия, гипотензия и удлинение интервала QT. Одновременно необходимо восстановить коронарный кровоток, устранить гипоксемию и нормализовать концентрации калия и магния. Бессимптомные одиночные желудочковые экстрасистолы после инфаркта обычно не требуют профилактического назначения антиаритмических препаратов. При переходе эктопии в устойчивую гемодинамически нестабильную желудочковую тахикардию первоочередным методом становится синхронизированная электрическая кардиоверсия.