2) стабильная стенокардия
3) нарушение ритма сердца
4) диффузный миокардит
Артериальная гипертензия является ведущим приобретённым фактором риска диссекции аорты, особенно у пациентов старшего возраста. Длительное повышение системного артериального давления увеличивает циркулярное напряжение стенки аорты и способствует дегенеративным изменениям медии: фрагментации эластических волокон, утрате гладкомышечных клеток и накоплению межклеточного матрикса. На этом фоне разрыв интимы позволяет крови проникнуть между слоями сосудистой стенки с формированием ложного просвета и распространением расслоения вдоль аорты.
Клинически острую диссекцию следует подозревать при внезапной интенсивной боли в груди или спине, быстро достигающей максимума, особенно в сочетании с асимметрией пульса или артериального давления, новым диастолическим шумом аортальной регургитации, обмороком либо очаговым неврологическим дефицитом. У гемодинамически стабильного пациента основным методом подтверждения обычно служит КТ-ангиография аорты; при нестабильности может применяться чреспищеводная эхокардиография. Стабильная стенокардия, нарушения ритма и диффузный миокардит могут сопровождаться болью или гемодинамическими расстройствами, но не являются типичными причинами расслоения стенки аорты.
| Состояние | Характер боли и клинические признаки | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|
| Диссекция аорты типа A по Stanford | Внезапная боль за грудиной; возможны аортальная регургитация, тампонада, неврологические нарушения | Поражение восходящей аорты независимо от места первичного разрыва; требуется экстренное хирургическое лечение |
| Диссекция аорты типа B по Stanford | Чаще выраженная межлопаточная или дорсальная боль; возможна ишемия органов и конечностей | Расслоение начинается дистальнее отхождения левой подключичной артерии без вовлечения восходящей аорты |
| Острый коронарный синдром | Давящая или жгучая загрудинная боль, нередко связанная с вегетативными проявлениями | Ишемические изменения ЭКГ и динамическое повышение сердечного тропонина |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная одышка, плевритическая боль, тахикардия, гипоксемия | Дефекты контрастирования ветвей лёгочной артерии при КТ-ангиопульмонографии |
| Острый перикардит | Боль усиливается при вдохе и в положении лёжа, уменьшается при наклоне вперёд | Диффузный подъём сегмента ST, депрессия PR; возможен выпот в перикарде |
| Диффузный миокардит | Боль, одышка, сердцебиение после инфекционного эпизода; возможна сердечная недостаточность | Повышение тропонина, нарушения сократимости и признаки воспалительного повреждения миокарда при МРТ |
Современная классификация Stanford определяет лечебную тактику: диссекция типа A рассматривается как показание к неотложной операции, тогда как при неосложнённом типе B первоначально проводят интенсивную антиимпульсную терапию с внутривенным β-адреноблокатором и контролируемым снижением артериального давления. При разрыве, прогрессировании расслоения, рефрактерной боли или мальперфузии органов при типе B предпочтение обычно отдаётся эндоваскулярному вмешательству. Строгий долговременный контроль артериального давления уменьшает нагрузку на стенку аорты и риск дальнейшего расширения её отделов. Таким образом, гипертоническая болезнь имеет непосредственную патогенетическую связь с развитием диссекции, в отличие от перечисленных заболеваний миокарда и коронарных артерий.