2) метотрексат (+)
3) пеницилламин
4) лефлуномид
Метотрексат является базисным противоревматическим препаратом (csDMARD) первой линии и якорным компонентом комбинированной терапии ревматоидного артрита. Его назначают при сохраняющейся воспалительной активности заболевания для достижения ремиссии или низкой активности, предупреждения рентгенологического прогрессирования и функциональной инвалидизации. При отсутствии противопоказаний именно метотрексат обычно включают в схемы комбинации с другими базисными препаратами; препарат принимают 1 раз в неделю, а не ежедневно.
Противовоспалительный эффект метотрексата при ревматоидном артрите связан преимущественно с подавлением фолат-зависимых метаболических процессов и повышением внеклеточной концентрации аденозина, который снижает активность провоспалительных клеток и медиаторов. На фоне лечения контролируют общий анализ крови, активность трансаминаз и функцию почек; для уменьшения токсичности назначают фолиевую кислоту. Гидроксихлорохин и лефлуномид могут использоваться в составе комбинированных схем, однако не имеют такого статуса основного препарата, а пеницилламин в современной практике применяется крайне редко из-за неблагоприятного профиля эффективности и безопасности.
| Препарат или подход | Место в терапии ревматоидного артрита | Основной механизм или клиническая особенность | Ключевые ограничения и контроль |
|---|---|---|---|
| Метотрексат | Препарат первой линии и основа комбинированной базисной терапии | Иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, в том числе через усиление аденозин-зависимого торможения воспаления | Контроль гемограммы, трансаминаз и функции почек; противопоказан при беременности, выраженной печёночной недостаточности и ряде других состояний |
| Лефлуномид | Альтернатива метотрексату или компонент комбинации при недостаточном эффекте | Ингибирует дигидрооротатдегидрогеназу и пролиферацию активированных Т-лимфоцитов | Гепатотоксичность, тератогенность, длительный период выведения; необходим контроль печени и крови |
| Гидроксихлорохин | Базисный препарат преимущественно при невысокой активности или как компонент комбинации | Изменяет внутриклеточную переработку антигенов и активность иммунных клеток | Риск токсического поражения сетчатки; требуется офтальмологический мониторинг |
| Сульфасалазин | Возможный компонент комбинированной терапии и альтернатива при отдельных клинических ситуациях | Снижает активность воспалительных реакций в синовиальной ткани | Контроль общего анализа крови и печёночных показателей; возможны диспепсия, аллергические реакции и цитопении |
| Пеницилламин | Исторически применявшийся базисный препарат, не являющийся стандартом современной терапии | Иммуномодулирующее действие без преимуществ, сопоставимых с современными csDMARD | Высокий риск токсических реакций, включая нефропатию, цитопении и кожные осложнения |
| Комбинированная базисная терапия | Применяется при недостаточном ответе на монотерапию и требует оценки активности заболевания | Сочетание препаратов с различными мишенями повышает вероятность контроля воспаления | Лечение корректируют по принципу treat-to-target с регулярной оценкой активности, ремиссии и переносимости |
Выбор метотрексата основан на его доказанном влиянии не только на симптомы, но и на структурное прогрессирование заболевания. При непереносимости или наличии противопоказаний используют альтернативные базисные препараты, а не назначают метотрексат формально. Эффективность лечения оценивают через регулярные интервалы по клинической активности, числу болезненных и припухших суставов, лабораторным маркерам воспаления и функциональному статусу. При недостаточном ответе своевременно усиливают терапию согласно стратегии лечение до достижения цели .