2) хронической недостаточности кровообращения
3) экссудативного плеврита
4) аденокарциномы бронха
Очень быстрое повторное накопление плеврального выпота после эвакуации характерно для диффузной злокачественной мезотелиомы плевры. Опухоль инфильтрирует висцеральный и париетальный листки, усиливает сосудистую проницаемость и нарушает лимфатический отток, поэтому экссудат продолжает образовываться и плохо резорбируется. Выпот нередко имеет серозно-геморрагический характер, сопровождается нарастающей одышкой, болью в грудной клетке и быстро восстанавливается даже после повторных плевральных пункций.
Для мезотелиомы типичен экссудативный выпот, соответствующий критериям Лайта: отношение белка в плевральной жидкости к сывороточному >0,5, отношение ЛДГ в плевральной жидкости к сывороточной >0,6 или содержание ЛДГ выше двух третей верхней границы нормы сыворотки. Однако сам факт экссудации не является специфичным; решающее значение имеют данные компьютерной томографии с диффузным утолщением плевры, узловыми разрастаниями и уменьшением объёма гемиторакса, а также морфологическая верификация при торакоскопической биопсии.
| Причина выпота | Механизм | Типичные особенности жидкости и клиники | Наиболее информативное подтверждение |
|---|---|---|---|
| Мезотелиома плевры | Диффузное опухолевое поражение плевры, гиперпродукция жидкости и блокада лимфатической резорбции | Быстро рецидивирующий, часто геморрагический экссудат; боль, одышка, прогрессирующее утолщение плевры | КТ органов грудной клетки, торакоскопия и биопсия с иммуногистохимией |
| Метастатическая аденокарцинома бронха или лёгкого | Имплантация опухолевых клеток на плевру и обструкция лимфатических путей | Экссудат, иногда геморрагический; возможны кашель, похудание, внутрилёгочное образование | Цитологическое исследование выпота, бронхоскопия или биопсия опухоли; при отрицательной цитологии — плевральная биопсия |
| Хроническая недостаточность кровообращения | Повышение гидростатического давления в капиллярах большого и малого кругов кровообращения | Обычно двусторонний транссудат, уменьшение выпота на фоне диуретической терапии; признаки застойной сердечной недостаточности | Критерии Лайта, эхокардиография, оценка натрийуретических пептидов |
| Парапневмонический плеврит | Воспалительное повышение сосудистой проницаемости при бактериальной инфекции | Острый дебют, лихорадка, боль при дыхании, нейтрофильный экссудат; при осложнённом варианте снижаются pH и глюкоза | Рентгенография или КТ, анализ жидкости; pH <7,20 является показанием к дренированию при осложнённом выпоте |
| Туберкулёзный плеврит | Гиперчувствительность к микобактериальным антигенам и гранулематозное воспаление плевры | Подострый лимфоцитарный экссудат, лихорадка, ночная потливость, похудание; быстрое повторное накопление возможно, но не является ведущим признаком | Исследование АДА, микробиологические тесты и биопсия плевры |
| Хилоторакс | Повреждение или опухолевая обструкция грудного лимфатического протока | Молочно-белая жидкость с высоким содержанием триглицеридов; гипопротеинемия и лимфопения при длительном течении | Определение триглицеридов и хиломикронов в плевральной жидкости, КТ и лимфангиография |
При подозрении на мезотелиому однократная эвакуация жидкости имеет преимущественно симптоматическое значение и не устраняет источник её образования. Отрицательный результат цитологии не исключает диагноз, поскольку чувствительность метода ограничена, особенно при мезотелиоме. При рецидивирующем симптомном выпоте рассматривают плевродез или установку постоянного туннелируемого плеврального катетера в рамках онкологической тактики. Окончательный диагноз устанавливают только на основании гистологического и иммуногистохимического исследования ткани.