2) синдром короткой тонкой кишки (+)
3) лактазная недостаточность
4) муковисцидоз
Синдром короткой тонкой кишки является типичной причиной вторичного синдрома нарушенного всасывания, поскольку возникает вследствие приобретённого уменьшения длины и функциональной площади тонкой кишки. Наиболее частые причины резекции — мезентериальная ишемия, болезнь Крона, травмы, опухоли и послеоперационные осложнения. В клинической практике синдром обычно связывают с остаточной длиной тонкой кишки менее 200 см, однако выраженность кишечной недостаточности определяется также сохранностью терминального отдела подвздошной кишки, илеоцекального клапана и непрерывностью толстой кишки.
Патогенез включает уменьшение площади контакта слизистой с нутриентами, ускоренное прохождение кишечного содержимого, недостаточное переваривание и потерю желчных кислот. При резекции подвздошной кишки нарушается всасывание витамина B12 и желчных кислот; при массивной резекции развивается гиперсекреция желудка, усугубляющая диарею. Типичные проявления — хроническая водянистая диарея или стеаторея, потеря массы тела, обезвоживание, электролитные нарушения, гипоальбуминемия и дефицит жирорастворимых витаминов, железа, магния и витамина B12.
В учебной классификации первичный синдром нарушенного всасывания связывают преимущественно с наследственными дефектами ферментов или транспорта, тогда как вторичный развивается после органического повреждения или удаления кишечника. Целиакия, лактазная недостаточность и муковисцидоз также могут сопровождаться мальабсорбцией, но в традиционной классификации теста относятся к первичным или генетически обусловленным вариантам. Поэтому именно синдром короткой кишки является наиболее прямым примером приобретённой анатомической причины вторичного нарушения всасывания.
| Состояние | Патогенетическая категория | Основной механизм мальабсорбции | Характерные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Синдром короткой тонкой кишки | Вторичный, приобретённый | Утрата части кишечника, уменьшение всасывающей поверхности, ускоренный транзит, потеря желчных кислот | Анамнез обширной резекции, диарея, стеаторея, обезвоживание, дефицит витамина B12 и электролитов |
| Целиакия | Иммунно-опосредованное заболевание; в тестовой классификации чаще первичный вариант | Атрофия ворсинок тонкой кишки и гиперплазия крипт с нарушением пристеночного всасывания | Положительные антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, общий IgA, характерные изменения биопсии двенадцатиперстной кишки |
| Лактазная недостаточность | Ферментативная, первичная или вторичная | Нарушение расщепления лактозы с осмотической диареей и ферментацией углеводов | Связь симптомов с молочными продуктами, водородный дыхательный тест, улучшение на фоне элиминации лактозы |
| Муковисцидоз | Наследственное заболевание | Экзокринная недостаточность поджелудочной железы и дефицит панкреатических ферментов | Рецидивирующие инфекции дыхательных путей, высокий хлор пота, стеаторея, снижение фекальной эластазы-1 |
| Хронический панкреатит | Вторичная внешнесекреторная недостаточность | Недостаточная секреция липазы, протеаз и бикарбоната | Стеаторея, снижение фекальной эластазы, кальцинаты поджелудочной железы, признаки хронического панкреатита |
| Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке | Вторичный функциональный вариант | Деконъюгация желчных кислот, потребление витамина B12 бактериями, повреждение слизистой | Вздутие, диарея, дефицит B12, предрасполагающие нарушения моторики или анатомические изменения |
| Мальабсорбция желчных кислот | Вторичная энтеропатия или пострезекционный синдром | Поступление избытка желчных кислот в ободочную кишку с секрецией воды и электролитов | Хроническая водянистая диарея, особенно после резекции или заболевания терминального илеума; ответ на секвестранты желчных кислот |
Диагностика синдрома короткой кишки основывается на сочетании данных об объёме и уровне резекции, клинических признаков кишечной недостаточности и лабораторной оценки нутритивного статуса. Лечение начинают с раннего энтерального питания, дробного режима еды и растворов для пероральной регидратации с достаточным содержанием натрия. Проводят заместительную терапию витаминами, микроэлементами и при необходимости панкреатическими ферментами; при тяжёлой кишечной недостаточности используют парентеральное питание. У отдельных пациентов с зависимостью от парентерального питания возможно применение аналога глюкагоноподобного пептида-2 — тедуглутида.