2) наркотические анальгетики
3) нестероидные противовоспалительные препараты (+)
4) глюкокортикостероиды
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются средствами первой линии при остром перикардите, поскольку боль обусловлена воспалением листков перикарда и раздражением болевых рецепторов. Ингибирование циклооксигеназы снижает синтез простагландинов, благодаря чему уменьшаются воспалительная реакция, отёк и интенсивность болевого синдрома. На практике применяют ибупрофен или ацетилсалициловую кислоту в противовоспалительных дозах; выбор препарата зависит от сопутствующих заболеваний и предполагаемой причины перикардита.
Типичная боль при остром перикардите имеет острый, колющий характер, усиливается при вдохе и в положении лёжа, а уменьшается в положении сидя с наклоном вперёд. НПВП назначают курсом с последующим постепенным снижением дозы после клинического улучшения и нормализации маркеров воспаления; при отсутствии противопоказаний к терапии часто добавляют колхицин для уменьшения риска рецидива. Перед назначением оценивают функцию почек, наличие язвенной болезни, желудочно-кишечного кровотечения, сердечной недостаточности и сопутствующую антитромботическую терапию.
Глюкокортикостероиды не относятся к первому выбору: их используют при противопоказаниях или неэффективности НПВП и колхицина, а также при отдельных иммуновоспалительных состояниях. Раннее применение стероидов может способствовать затяжному течению и рецидивированию перикардита, особенно при инфекционной природе заболевания. Наркотические анальгетики способны уменьшить боль, но не воздействуют на её воспалительный механизм, а нитраты предназначены преимущественно для лечения ишемической боли и при перикардите рутинно не показаны.
| Подход | Механизм и роль | Показания или ограничения |
|---|---|---|
| НПВП | Подавление синтеза простагландинов и уменьшение воспаления перикарда | Основная терапия боли и воспаления при неосложнённом остром перикардите |
| Ацетилсалициловая кислота | Противовоспалительное и анальгезирующее действие; особенно предпочтительна после инфаркта миокарда | Выбор при постинфарктном перикардите; учитывают риск кровотечения и поражения желудка |
| Колхицин | Подавляет активацию инфламмасомы и миграцию нейтрофилов | Добавляется к НПВП для снижения длительности симптомов и риска рецидива, но не заменяет начальное обезболивание |
| Глюкокортикостероиды | Мощное системное противовоспалительное действие | Резерв при противопоказаниях или рефрактерности к НПВП/колхицину и при специфических иммуновоспалительных заболеваниях |
| Наркотические анальгетики | Центральное подавление восприятия боли без устранения воспаления | Только кратковременно при крайне сильной рефрактерной боли; риск угнетения дыхания, зависимости и маскировки симптомов |
| Нитраты | Венодилатация и снижение потребности миокарда в кислороде | Применяются при стенокардии, но не являются патогенетическим лечением перикардиальной боли |
| Признаки, поддерживающие диагноз острого перикардита | Плевритическая позиционная боль, шум трения перикарда, диффузный подъём ST и депрессия PR, перикардиальный выпот | Диагноз обычно устанавливают при наличии не менее двух из этих признаков с учётом клинического контекста |
Таким образом, НПВП воздействуют одновременно на причину боли и воспалительный процесс, что определяет их приоритетное использование. Лечение проводят под контролем симптомов, концентрации С-реактивного белка и переносимости препарата. При гемодинамической нестабильности, тампонаде сердца или подозрении на бактериальную этиологию требуется неотложная специализированная помощь и лечение основной причины.