2) В12-дефицитных
3) апластических
4) врожденных гемолитических
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия относится к приобретённым аутоиммунным гемолитическим анемиям, поскольку разрушение эритроцитов обусловлено аутоантителами против собственных эритроцитарных антигенов. Характерным аутоантителом является двухфазный гемолизин Доната—Ландштейнера — обычно IgG, направленный против P-антигена эритроцитов. При охлаждении периферических участков тела антитело связывается с эритроцитами и фиксирует компоненты комплемента, а после согревания происходит активация комплемент-зависимого лизиса.
Основным патогенетическим процессом служит острый внутрисосудистый гемолиз. Клинически он может проявляться внезапной слабостью, ознобом, лихорадкой, болью в пояснице или животе и появлением тёмной мочи вследствие гемоглобинурии. Лабораторно выявляются снижение гемоглобина и гаптоглобина, повышение непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, иногда ретикулоцитоз. Диагностически значим тест Доната—Ландштейнера, подтверждающий наличие двухфазного гемолизина; прямой антиглобулиновый тест нередко выявляет C3-компонент комплемента на поверхности эритроцитов.
Заболевание следует отличать от врождённых гемолитических анемий, при которых гемолиз связан с наследственными дефектами мембраны, ферментов или гемоглобина, а также от анемий, обусловленных нарушением кроветворения или дефицитом витамина B12. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может возникать после инфекций, особенно у детей, и в современных клинических условиях часто имеет острое транзиторное течение.
| Состояние | Основной механизм | Характерные признаки | Диагностическая особенность |
|---|---|---|---|
| Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия | IgG-аутоантитела к P-антигену, комплемент-зависимый внутрисосудистый гемолиз | Приступы после охлаждения, гемоглобинурия | Положительный тест Доната—Ландштейнера |
| Болезнь холодовых агглютининов | Чаще IgM-аутоантитела с активацией комплемента | Акроцианоз, гемолиз при воздействии холода | Высокий титр холодовых агглютининов |
| Тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия | Преимущественно IgG-антитела, активные при температуре тела | Преимущественно внесосудистый гемолиз, спленомегалия | Прямой антиглобулиновый тест с IgG |
| Наследственный сфероцитоз | Наследственный дефект белков мембраны эритроцитов | Сфероциты, желтуха, спленомегалия | Отсутствие аутоантител, признаки мембранопатии |
| Витамин B12-дефицитная анемия | Нарушение синтеза ДНК и мегалобластное кроветворение | Макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, возможная неврологическая симптоматика | Сниженный уровень витамина B12 |
| Апластическая анемия | Недостаточность костномозгового кроветворения | Панцитопения без признаков выраженного гемолиза | Гипоклеточный костный мозг |
Таким образом, ключевым классификационным признаком пароксизмальной холодовой гемоглобинурии является иммунное приобретённое происхождение гемолиза. Её патогномоничный механизм связан с двухфазным IgG-гемолизином Доната—Ландштейнера и активацией комплемента. Выраженный внутрисосудистый гемолиз объясняет характерную гемоглобинурию и другие биохимические признаки разрушения эритроцитов. Устранение воздействия холода и лечение основного заболевания имеют важное значение при ведении пациента.