2) иммунокомплексный синдром
3) дефицит тромбомодулина
4) наследственный дефицит С-3b-субкомпонента комплимента
Иммунная тромбоцитопения обусловлена иммунно-опосредованным разрушением тромбоцитов. В большинстве случаев образуются аутоантитела класса IgG к мембранным гликопротеинам тромбоцитов, прежде всего GPIIb/IIIa и GPIb/IX. После опсонизации такие тромбоциты захватываются и разрушаются макрофагами селезёнки и печени через Fc-рецепторы. Дополнительно аутоиммунное воспаление нарушает созревание мегакариоцитов и продукцию тромбоцитов в костном мозге.
Заболевание может быть первичным или вторичным, ассоциированным с системными аутоиммунными заболеваниями, хроническими инфекциями и лимфопролиферативными процессами. Типично выявляется изолированная тромбоцитопения при отсутствии выраженных изменений эритроцитарного и лейкоцитарного ростков. Клинически преобладают петехии, экхимозы, носовые и дёсенные кровотечения, меноррагии; значимое увеличение селезёнки нехарактерно и требует поиска другой причины.
Определение антитромбоцитарных антител может поддерживать диагноз, но не является обязательным диагностическим критерием из-за недостаточной чувствительности и специфичности тестов. Диагноз устанавливают преимущественно методом исключения: оценивают общий анализ крови с мазком, анамнез лекарственной терапии и инфекций, исключают псевдотромбоцитопению, коагулопатию потребления, тромботическую микроангиопатию и заболевания костного мозга. Это отличает иммунный механизм от состояний, связанных с дефицитом тромбомодулина, компонентов комплемента или нарушениями гемостаза.
| Состояние | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Иммунная тромбоцитопения | Аутоантитела к гликопротеинам тромбоцитов, ускоренное Fc-зависимое удаление в селезёнке | Изолированное снижение числа тромбоцитов, петехиально-пятнистые кровоизлияния, обычно нормальные показатели коагулограммы |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Тяжёлый дефицит активности ADAMTS13 и накопление крупных мультимеров фактора Виллебранда | Тромбоцитопения в сочетании с микроангиопатической гемолитической анемией, шистоцитами, неврологическими или почечными нарушениями |
| Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание | Системная активация коагуляции с потреблением тромбоцитов и факторов свёртывания | Удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера, признаки основного тяжёлого заболевания |
| Гепарин-индуцированная тромбоцитопения | Антитела к комплексу PF4–гепарин с активацией тромбоцитов | Падение числа тромбоцитов обычно на 5–10-й день терапии гепарином и высокий риск венозных или артериальных тромбозов |
| Гиперспленизм | Секвестрация тромбоцитов в увеличенной селезёнке | Спленомегалия, нередко одновременное снижение эритроцитов и лейкоцитов, отсутствие специфического аутоиммунного механизма |
| Апластическое поражение костного мозга | Недостаточное образование клеток крови вследствие угнетения или замещения гемопоэза | Панцитопения, гипоклеточный костный мозг, отсутствие изолированного характера тромбоцитопении |
| Наследственные тромбоцитопении | Генетические дефекты продукции, структуры или функции тромбоцитов | Длительная тромбоцитопения с детства, семейный анамнез, часто изменённый размер тромбоцитов и отсутствие эффекта от иммунносупрессивной терапии |
Патогенетическая основа иммунной тромбоцитопении — аутоантительный ответ против собственных тромбоцитов, а не иммунокомплексное поражение как самостоятельный механизм. При клинически значимом кровотечении применяют глюкокортикостероиды и внутривенный иммуноглобулин; при персистирующем или хроническом течении используют агонисты рецептора тромбопоэтина, ритуксимаб и в отдельных случаях спленэктомию. Переливание тромбоцитов обычно ограничивают жизнеугрожающим кровотечением, поскольку введённые клетки быстро разрушаются. Цель лечения — предупредить кровотечение и поддерживать безопасный уровень тромбоцитов, а не обязательно нормализовать их количество.