2) антагонистов кальция
3) блокаторов β-адренорецепторов
4) блокаторов α-адренорецепторов
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются препаратами выбора при сочетании сахарного диабета, артериальной гипертензии и хронической болезни почек категорий С1–С4, особенно при наличии умеренно или значительно повышенной альбуминурии — A2 или A3. Эти препараты не только снижают системное артериальное давление, но и замедляют прогрессирование диабетической болезни почек, уменьшая альбуминурию и риск развития терминальной почечной недостаточности. Аналогичным нефропротективным действием обладают блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые назначают при непереносимости ингибиторов АПФ.
Ингибирование образования ангиотензина II преимущественно расширяет выносящую артериолу клубочка, вследствие чего снижаются внутриклубочковое давление и патологическая гиперфильтрация. Уменьшение гемодинамической нагрузки на клубочковый фильтр ограничивает повреждение подоцитов и потерю альбумина с мочой. Дополнительное подавление альдостерон-зависимой задержки натрия способствует антигипертензивному эффекту, а уменьшение профибротических и провоспалительных влияний ренин-ангиотензин-альдостероновой системы обеспечивает долгосрочную нефропротекцию.
| Препарат или клинический аспект | Роль при сахарном диабете и ХБП | Практическое значение |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Базовая антигипертензивная терапия при альбуминурии A2–A3 | Снижают внутриклубочковое давление, альбуминурию и скорость прогрессирования ХБП |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Равноценная альтернатива ингибиторам АПФ | Предпочтительны при развитии сухого кашля на фоне ингибитора АПФ |
| Антагонисты кальция | Дополнительные препараты для достижения целевого артериального давления | Эффективно снижают давление, но не обладают сопоставимым самостоятельным антиальбуминурическим действием |
| Блокаторы β-адренорецепторов | Назначаются преимущественно при специальных кардиологических показаниях | Показаны при ишемической болезни сердца, тахиаритмиях или сердечной недостаточности |
| Блокаторы α-адренорецепторов | Резервный компонент комбинированной терапии | Не являются препаратами первой линии из-за риска ортостатической гипотензии и отсутствия доказанного нефропротективного эффекта |
| Лабораторный контроль | Креатинин, расчетная СКФ и калий крови | Показатели контролируют через 2–4 недели после начала лечения или увеличения дозы |
| Ограничения терапии | Гиперкалиемия, симптомная гипотензия, значимое острое снижение функции почек | Повышение креатинина более чем на 30% требует поиска гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин; сочетание ингибитора АПФ с сартаном не применяется |
Нефропротективный эффект наиболее выражен при использовании максимально переносимой рекомендованной дозы и регулярной оценке альбуминурии. Небольшое начальное повышение креатинина отражает снижение внутриклубочкового давления и само по себе не является основанием для отмены препарата; терапию обычно продолжают, если прирост не превышает 30% и отсутствуют гиповолемия или неконтролируемая гиперкалиемия. При нормальной альбуминурии выбор гипотензивного средства может определяться сопутствующими заболеваниями, поскольку преимущество блокады ренин-ангиотензиновой системы как нефропротективной стратегии менее выражено. Современное комплексное лечение диабетической ХБП также предусматривает рассмотрение ингибиторов SGLT2 при наличии соответствующих показаний.