2) антагонистов кальция
3) ингибиторов АПФ (+)
4) блокаторов β-адренорецепторов
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента относятся к препаратам, одновременно снижающим системное артериальное давление и внутриклубочковую гипертензию. Блокада образования ангиотензина II приводит преимущественно к расширению выносящей артериолы клубочка, уменьшению внутриклубочкового давления и снижению экскреции альбумина с мочой. Благодаря этому уменьшается гемодинамическое повреждение клубочков, замедляются склерозирование нефронов и снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации.
Наиболее доказана нефропротективная эффективность блокады ренин-ангиотензиновой системы у пациентов с сахарным диабетом, ХБП категорий С1–С4 и персистирующей альбуминурией категорий А2 или А3. В этой ситуации ингибитор АПФ назначают в максимально переносимой дозе; при непереносимости, например при развитии сухого кашля, его заменяют блокатором рецепторов ангиотензина II. Самостоятельное назначение ингибитора АПФ исключительно для первичной профилактики нефропатии пациенту с нормальным артериальным давлением, нормальной рСКФ и альбуминурией А1 не рекомендуется.
После начала лечения или увеличения дозы необходимо контролировать артериальное давление, креатинин и калий сыворотки через 2–4 недели. Умеренное повышение креатинина, не превышающее 30% от исходного уровня и не связанное с гиповолемией, обычно отражает ожидаемое изменение внутрипочечной гемодинамики и само по себе не требует отмены препарата. Одновременное применение ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II не усиливает нефропротекцию, но повышает риск гиперкалиемии, артериальной гипотензии и острого повреждения почек.
| Класс препаратов | Место в терапии при сахарном диабете и ХБП | Влияние на почки | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Предпочтительная базовая терапия при артериальной гипертензии и альбуминурии А2–А3 | Снижают внутриклубочковое давление и альбуминурию, замедляют прогрессирование ХБП | Сухой кашель, гиперкалиемия, ангионевротический отёк; противопоказаны при беременности |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Равноценная альтернатива при непереносимости ингибиторов АПФ | Обеспечивают сопоставимую антипротеинурическую и нефропротективную блокаду РАС | Гиперкалиемия; не следует комбинировать с ингибитором АПФ. |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Дополнительные препараты при недостаточном контроле артериального давления | Эффективно снижают системное давление, но не заменяют блокаду РАС при альбуминурии | Периферические отёки, тахикардия, головная боль |
| Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Могут использоваться как компонент комбинированной терапии | Способны умеренно уменьшать протеинурию, однако доказательная база по почечным исходам слабее | Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, лекарственные взаимодействия |
| Бета-адреноблокаторы | Назначаются при сопутствующей ишемической болезни сердца, тахиаритмии или сердечной недостаточности | Нефропротективный эффект преимущественно опосредован снижением артериального давления | Брадикардия; могут маскировать адренергические симптомы гипогликемии |
| Альфа-адреноблокаторы | Резервный или дополнительный вариант, в том числе при гиперплазии предстательной железы | Специфического антиальбуминурического и нефропротективного действия не имеют | Ортостатическая гипотензия, головокружение, риск падений |
| Диуретики | Применяются для достижения целевого давления и коррекции задержки натрия и жидкости | Усиливают антигипертензивный эффект, но не заменяют препараты, блокирующие РАС | Нарушения электролитного баланса и уменьшение объёма циркулирующей крови |
Назначение ингибитора АПФ должно сопровождаться оценкой альбуминурии, рСКФ, уровня калия и волемического статуса. Выраженное повышение креатинина требует исключения обезвоживания, приёма нефротоксичных препаратов и гемодинамически значимого стеноза почечных артерий. При сахарном диабете 2-го типа современная нефропротективная стратегия обычно также включает ингибитор SGLT2 при отсутствии противопоказаний, однако он не отменяет показаний к блокаде ренин-ангиотензиновой системы. Лечение подбирают индивидуально с учётом переносимости, сердечно-сосудистых заболеваний и риска гиперкалиемии.