2) гипокалиемия (+)
3) гипернатриемия
4) аменорея
Гипокалиемия является типичным нежелательным эффектом тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков. Эти препараты блокируют Na+/Cl−-котранспортёр в дистальном извитом канальце, уменьшая реабсорбцию натрия. В результате увеличивается доставка натрия в собирательные трубочки, где его реабсорбция через эпителиальные натриевые каналы сопровождается усиленной секрецией калия и водородных ионов.
Потеря калия обычно сочетается с гипохлоремическим метаболическим алкалозом, поскольку активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы усиливает дистальную секрецию калия и протонов. Гипокалиемией считают снижение концентрации калия в сыворотке менее 3,5 ммоль/л; при уровне менее 3,0 ммоль/л возрастает риск мышечной слабости, парезов и желудочковых нарушений ритма. Вероятность осложнения выше при высоких дозах диуретика, ограничении поступления калия, рвоте, диарее и одновременном применении препаратов, повышающих потери калия.
Гинекомастия и аменорея более характерны для антагониста альдостерона спиронолактона, обладающего антиандрогенным действием, а не для тиазидов. Гипернатриемия также не относится к типичному эффекту: тиазиды чаще вызывают гипонатриемию вследствие нарушения разведения мочи, особенно у пожилых пациентов и при избыточном потреблении жидкости.
| Группа диуретиков | Основное место и механизм действия | Влияние на калий | Характерные дополнительные эффекты |
|---|---|---|---|
| Тиазидовые | Дистальный извитой каналец; блокада Na+/Cl−-котранспортёра | Гипокалиемия вследствие усиления дистальной секреции K+ | Гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гиперурикемия; метаболический алкалоз |
| Петлевые | Толстый восходящий отдел петли Генле; блокада Na+/K+/2Cl−-котранспортёра | Выраженная гипокалиемия | Гипокальциемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, ототоксичность |
| Калийсберегающие блокаторы ENaC | Собирательные трубочки; снижение транспорта натрия через эпителиальные натриевые каналы | Гиперкалиемия | Минимальное влияние на кислотно-основное состояние; риск особенно высок при хронической болезни почек |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Собирательные трубочки; блокада действия альдостерона | Гиперкалиемия | Спиронолактон может вызывать гинекомастию, снижение либидо и нарушения менструального цикла |
| Ингибиторы карбоангидразы | Проксимальный каналец; уменьшение реабсорбции бикарбоната | Возможна гипокалиемия | Гиперхлоремический метаболический ацидоз, снижение концентрации бикарбоната |
| Осмотические диуретики | Проксимальный каналец и петля Генле; повышение осмолярности фильтрата | Возможны как гипокалиемия, так и гиперкалиемия в зависимости от водного баланса | Изменения натрия плазмы, расширение внутрисосудистого объёма, риск отёка лёгких |
При назначении тиазида целесообразно контролировать концентрации калия, натрия, магния и креатинина, особенно в первые недели лечения и после изменения дозы. Обнаружение гипокалиемии требует оценки потерь электролитов, лекарственных взаимодействий и кислотно-основного состояния. Коррекция включает устранение дефицита калия и магния, пересмотр дозировки диуретика и при необходимости добавление калийсберегающей терапии. Особая осторожность нужна у пациентов с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и при лечении дигоксином, поскольку гипокалиемия повышает риск аритмий.