2) снижением содержания ангиотензина-II
3) увеличением продукции натрийуретических пептидов
4) увеличением продукции брадикинина (+)
Ангиотензинпревращающий фермент одновременно является кининазой II — ферментом, участвующим в инактивации брадикинина и субстанции P. При применении ингибиторов АПФ распад этих медиаторов замедляется, поэтому они накапливаются в слизистой оболочке дыхательных путей. Таким образом, формулировка об увеличении продукции брадикинина отражает повышение его содержания и биологического действия, хотя точнее говорить о снижении его деградации.
Брадикинин стимулирует образование простагландинов и оксида азота, повышает чувствительность ирритантных рецепторов и активирует немиелинизированные С-волокна бронхов. Возникающий кашель обычно сухой, непродуктивный, приступообразный, нередко сопровождается ощущением першения в горле и может появиться как в первые дни лечения, так и через несколько недель или месяцев. Снижение концентрации ангиотензина II обеспечивает основной гипотензивный эффект препарата, но само по себе не считается непосредственной причиной кашля.
| Возможная причина кашля | Характерные признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Сухой, непродуктивный кашель, першение в горле, отсутствие лихорадки | Временная связь с началом терапии; уменьшение после отмены препарата |
| Хроническая сердечная недостаточность | Кашель с одышкой, ортопноэ, возможны влажные хрипы | Отеки, повышение натрийуретических пептидов, признаки застоя по данным визуализации |
| Бронхиальная астма | Приступы кашля, свистящее дыхание, вариабельная одышка | Обратимая бронхиальная обструкция или вариабельность пиковой скорости выдоха |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Кашель после еды или в положении лежа, изжога, кислая отрыжка | Связь с рефлюксом; при необходимости применяют суточную pH-импедансометрию |
| Синдром кашля верхних дыхательных путей | Заложенность носа, стекание слизи по задней стенке глотки | Ринологические симптомы и признаки ринита или риносинусита |
| Инфекция дыхательных путей | Острое начало, лихорадка, интоксикация, мокрота | Воспалительные изменения, эпидемиологический анамнез, данные физикального обследования |
После прекращения приема ингибитора АПФ кашель обычно регрессирует в течение нескольких недель, хотя иногда сохраняется до трех месяцев. Замена одного препарата этого класса на другой чаще всего не устраняет симптом, поскольку механизм является общим для всей группы. При клинически значимом кашле обычно рассматривают переход на блокатор рецепторов ангиотензина II, который существенно реже вызывает такое нежелательное явление. Перед изменением терапии необходимо исключить другие распространенные причины хронического кашля и оценить состояние сердечно-сосудистой системы.