2) диастолическая дисфункция миокарда
3) выраженная портальная гипертензия
4) выраженная артериальная гипертензия
Сердечные гликозиды применяют преимущественно при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, когда уменьшение сократительной способности левого желудочка приводит к недостаточному сердечному выбросу. Дигоксин ингибирует мембранную Na+/K+-АТФазу кардиомиоцитов, вследствие чего повышается внутриклеточная концентрация кальция и усиливается сокращение миокарда — развивается положительный инотропный эффект. Поэтому среди предложенных состояний именно систолическая дисфункция патофизиологически соответствует действию препарата.
В современной терапии дигоксин не относится к препаратам первой линии и не доказал способности снижать общую смертность. Его назначение может рассматриваться у пациентов с симптомной сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, сохраняющейся несмотря на оптимальную базисную терапию, прежде всего для уменьшения риска повторных госпитализаций. Дополнительным показанием служит фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений: повышение тонуса блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел позволяют контролировать частоту ритма.
| Клиническая ситуация | Роль сердечных гликозидов | Ключевое обоснование |
|---|---|---|
| Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса | Возможно назначение отдельным симптомным пациентам | Положительный инотропный эффект повышает сократимость миокарда |
| Фибрилляция предсердий при сердечной недостаточности | Могут применяться для контроля частоты желудочковых сокращений | Замедляют атриовентрикулярное проведение |
| Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса | Рутинно не показаны | Ведущим нарушением является диастолическая ригидность, а не снижение сократимости |
| Артериальная гипертензия | Не применяются как антигипертензивные средства | Не устраняют повышение сосудистого сопротивления и не обеспечивают целевого снижения давления |
| Портальная гипертензия | Не показаны | Не влияют на сопротивление в портальной системе и внутрипеченочную гемодинамику |
| Выраженная брадикардия или атриовентрикулярная блокада | Назначение ограничено или противопоказано | Возможно дальнейшее замедление проводимости и развитие опасных брадиаритмий |
| Почечная недостаточность и гипокалиемия | Требуются коррекция дозы и строгий контроль | Возрастает риск накопления дигоксина и гликозидной интоксикации |
Сердечные гликозиды имеют узкое терапевтическое окно, поэтому дозу подбирают с учетом функции почек, возраста, электролитного состава крови и лекарственных взаимодействий. Гипокалиемия повышает чувствительность миокарда к дигоксину и увеличивает вероятность экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады и желудочковых аритмий. Эффективность и безопасность лечения оценивают по клиническим симптомам, частоте пульса, данным электрокардиографии и, при необходимости, концентрации дигоксина в крови.