2) рака головки поджелудочной железы
3) хронического панкреатита
4) хронического холецистита (+)
Положительный симптом Кера — это усиление боли при пальпации области желчного пузыря в правом подреберье во время глубокого вдоха. На вдохе диафрагма опускается, и воспалённый желчный пузырь приближается к пальпирующей руке; растяжение и раздражение его серозной оболочки вызывают выраженную болезненность. Такой локальный симптом характерен для воспалительного поражения желчного пузыря, в том числе для хронического холецистита в фазе обострения.
При хроническом холецистите воспаление стенки желчного пузыря часто сочетается с нарушением его моторики, застойными явлениями и изменением состава желчи. Поэтому боль или тяжесть в правом подреберье может усиливаться после употребления жирной пищи, сопровождаться горечью во рту, тошнотой и диспепсическими проявлениями. Симптом Кера относится к физикальным признакам поражения желчного пузыря и поддерживает диагноз в совокупности с анамнезом, лабораторными показателями и данными ультразвукового исследования.
Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки более типичны ритмичная голодная или ночная боль и локальная болезненность в эпигастрии. При раке головки поджелудочной железы диагностически значимы механическая желтуха, кожный зуд, похудание и симптом Курвуазье, а при панкреатите — боли в эпигастрии с иррадиацией в спину и характерные ферментные изменения. Эти состояния не объясняют специфическую болезненность в проекции желчного пузыря при вдохе.
| Признак или состояние | Типичная локализация боли | Особенности физикального исследования | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Симптом Кера | Правое подреберье, точка проекции желчного пузыря | Боль усиливается при глубоком вдохе во время пальпации | Признак воспаления желчного пузыря; возможен при обострении хронического и при остром холецистите |
| Хронический холецистит | Правое подреберье, иногда с иррадиацией в правую лопатку или плечо | Локальная болезненность, положительные пузырные симптомы, диспепсия после жирной пищи | Диагноз подтверждают клиническая картина, биохимические анализы и ультразвуковые признаки поражения желчного пузыря |
| Острый холецистит | Интенсивная постоянная боль в правом подреберье | Выраженная болезненность, защитное напряжение мышц, симптомы Мёрфи, Кера и другие признаки раздражения | Требует исключения деструктивного воспаления и оценки необходимости неотложного лечения |
| Язва двенадцатиперстной кишки | Эпигастрий, преимущественно справа от средней линии | Боль связана с приёмом пищи, возможны сезонность и ночные симптомы | Подтверждается эндоскопией; симптом Кера для заболевания не является типичным |
| Хронический панкреатит | Эпигастрий и левое подреберье, часто с опоясыванием и иррадиацией в спину | Болезненность в панкреатических точках, признаки внешнесекреторной недостаточности | Оценивают структурные изменения поджелудочной железы, стеаторею и нарушения пищеварения |
| Рак головки поджелудочной железы | Эпигастрий или правое подреберье, нередко с иррадиацией в спину | Механическая желтуха, похудание, увеличение безболезненного желчного пузыря | Характерны холестаз и обструктивная желтуха; диагностически важнее симптом Курвуазье, а не Кера |
Симптом Кера не является самостоятельным и абсолютно специфичным критерием, поскольку болезненность в правом подреберье возможна и при других заболеваниях гепатобилиарной зоны. При подозрении на хронический холецистит основным методом визуализации обычно служит ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчных протоков. В период обострения оценивают общий анализ крови, маркеры воспаления, билирубин и ферменты холестаза. Следовательно, положительный симптом Кера следует рассматривать как клинический аргумент в пользу воспаления желчного пузыря, наиболее соответствующий указанному варианту ответа.