2) бета-агонистов ежедневно
3) эуфиллина
4) теофиллина
При интермиттирующей бронхиальной астме симптомы возникают редко, а между эпизодами обычно сохраняются нормальная функция внешнего дыхания и отсутствие выраженных ограничений активности. Однако даже при редких проявлениях в бронхах поддерживается воспаление, поэтому применение только бронхолитика не устраняет риск обострений. Ингаляционные кортикостероиды подавляют эозинофильное воспаление, уменьшают гиперреактивность дыхательных путей и вероятность тяжелого обострения, тогда как β2-агонисты быстро устраняют обратимую бронхоконстрикцию и симптомы удушья.
Современный предпочтительный вариант для взрослых и подростков — низкодозовый ИГКС-формотерол по потребности: формотерол обладает быстрым началом действия, а ИГКС одновременно обеспечивает противовоспалительную защиту. Если такая комбинация недоступна, используется ингаляционный β2-агонист короткого действия по потребности, но каждый его прием должен сопровождаться применением ИГКС. Ежедневные β2-агонисты без четких показаний, а также эуфиллин и теофиллин не относятся к предпочтительной стартовой терапии из-за недостаточной эффективности, риска системных побочных реакций и отсутствия сопоставимого противовоспалительного действия.
| Клиническая ситуация | Ориентировочные признаки | Предпочтительный лечебный подход |
|---|---|---|
| Редкие дневные симптомы | Эпизоды возникают нечасто, ночные пробуждения отсутствуют или единичны, между приступами самочувствие удовлетворительное | ИГКС-формотерол в низкой дозе по потребности либо ИГКС при каждом использовании β2-агониста короткого действия |
| Признаки недостаточного контроля | Симптомы или потребность в препарате для купирования возникают чаще двух дней в неделю, появляются ночные пробуждения | Переход на регулярную противовоспалительную терапию ИГКС; оцениваются техника ингаляции и приверженность |
| Персистирующее течение | Симптомы возникают регулярно, отмечаются вариабельное ограничение воздушного потока и повторные обострения | Ступенчатое усиление терапии: ИГКС/β2-агонист длительного действия, предпочтительно в режиме единого поддерживающего и симптоматического ингалятора |
| Монотерапия β2-агонистом | Быстрое уменьшение бронхоспазма без воздействия на воспаление дыхательных путей | Не рекомендуется как единственная стратегия из-за повышения риска обострений и чрезмерного использования препарата |
| Эуфиллин и теофиллин | Небольшая терапевтическая широта, лекарственные взаимодействия, риск тахикардии, аритмий, тошноты и судорог | Не являются препаратами первой линии; применяются ограниченно при отсутствии более эффективных и безопасных вариантов |
| Подтверждение диагноза астмы | Вариабельные симптомы свистящего дыхания, одышки, кашля и документированная вариабельность бронхиальной обструкции | Спирометрия с бронходилатационной пробой; диагностически значимо увеличение ОФВ1 после бронхолитика у взрослых более чем на 12% и 200 мл |
Выбор ступени лечения должен основываться не только на частоте симптомов, но и на наличии обострений, показателях функции легких и факторах риска. Перед усилением терапии необходимо проверить правильность ингаляционной техники, приверженность и воздействие триггеров. При достижении устойчивого контроля лечение постепенно пересматривают, избегая необоснованного длительного применения высоких доз ИГКС.