2) гидрохлоротиазид
3) эналаприл (+)
4) атенолол
Эналаприл относится к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и является препаратом выбора при артериальной гипертензии, сочетающейся с диабетической болезнью почек, особенно при альбуминурии. Блокада образования ангиотензина II уменьшает вазоконстрикцию и секрецию альдостерона, а также расширяет преимущественно выносящую артериолу клубочка. В результате снижаются внутриклубочковое давление и фильтрационная нагрузка, уменьшается альбуминурия и замедляется прогрессирование хронической болезни почек.
Наиболее убедительным показанием к назначению иАПФ при сахарном диабете служит сочетание гипертензии и повышенной экскреции альбумина с мочой: отношение альбумин/креатинин составляет не менее 30 мг/г (3 мг/ммоль). Эналаприл назначают с титрацией до максимально переносимой дозы; после начала лечения и изменения дозы контролируют креатинин и калий сыворотки. Умеренное повышение креатинина возможно вследствие изменения внутриклубочковой гемодинамики, однако его увеличение более чем на 30% в течение ближайших недель требует оценки гиповолемии, лекарственных взаимодействий, стеноза почечных артерий и целесообразности продолжения терапии.
| Группа или препарат | Влияние на почки | Роль при диабетической нефропатии | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ, например эналаприл | Снижают внутриклубочковое давление и альбуминурию | Предпочтительная терапия при гипертензии и альбуминурии | Контроль креатинина и калия; противопоказаны при беременности и выраженной гиперкалиемии |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Оказывают сходное нефропротективное действие | Альтернатива при непереносимости иАПФ | Предпочтительны при кашле или ангионевротическом отёке на иАПФ; совместное применение с иАПФ не рекомендуется |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Снижают объём циркулирующей крови и артериальное давление | Дополнительная терапия при недостаточном контроле давления | Могут вызывать гипокалиемию, гипонатриемию и гиперурикемию; нефропротективного эффекта иАПФ не заменяют |
| Бета-адреноблокаторы, например атенолол | Снижают сердечный выброс и активность ренина | Не являются базовой нефропротективной терапией | Назначаются при ишемической болезни сердца, тахиаритмиях или сердечной недостаточности; могут маскировать гипогликемию |
| Резерпин | Уменьшает запасы катехоламинов в нервных окончаниях | Не относится к препаратам выбора | Ограниченно применяется из-за побочных эффектов, включая депрессию, ортостатическую гипотензию и нарушения функции желудочно-кишечного тракта |
| Альбуминурия | Отношение альбумин/креатинин мочи от 30 мг/г соответствует категории A2, от 300 мг/г — A3 | Определяет необходимость нефропротективной стратегии при наличии гипертензии | Оценивается повторно с учётом вариабельности показателя и исключения транзиторных причин |
При непереносимости эналаприла используется блокатор рецепторов ангиотензина II, но комбинация двух препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, повышает риск острого повреждения почек и гиперкалиемии. Терапия должна сопровождаться контролем артериального давления, функции почек и электролитов, а также коррекцией факторов риска. При выраженном снижении скорости клубочковой фильтрации для усиления антигипертензивного эффекта чаще требуется добавление диуретика или антагониста кальция.