2) морфология эритроцитов (+)
3) уровень билирубина
4) общее состояние больного
Морфология эритроцитов является основным признаком, позволяющим отличить наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара) от синдрома Жильбера. При наследственном микросфероцитозе в мазке периферической крови выявляются микросфероциты — округлые эритроциты без центрального просветления, возникающие вследствие дефекта белков мембраны (спектрина, анкирина, белка полосы 3 и других) и уменьшения отношения площади поверхности к объёму клетки.
Синдром Жильбера обусловлен снижением активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы 1A1 и сопровождается изолированным повышением неконъюгированного билирубина без признаков гемолиза; морфология эритроцитов при этом остаётся нормальной. Уровень билирубина не является надёжным критерием дифференциации, поскольку может колебаться при обеих ситуациях и частично перекрываться. Дополнительными признаками микросфероцитоза служат ретикулоцитоз, повышение средней концентрации гемоглобина в эритроците, снижение гаптоглобина и отрицательная прямая проба Кумбса.
| Критерий | Наследственный микросфероцитоз | Синдром Жильбера |
|---|---|---|
| Патогенетическая основа | Наследственный дефект белков мембраны эритроцитов, приводящий к их сферической форме и повышенному разрушению в селезёнке | Снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы 1A1 и нарушения конъюгации билирубина в печени |
| Мазок периферической крови | Микросфероциты, исчезновение или уменьшение центрального просветления эритроцитов | Морфология эритроцитов обычно не изменена |
| Признаки гемолиза | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, возможна анемия; прямая проба Кумбса отрицательная | Признаки гемолиза отсутствуют, число ретикулоцитов и уровень гаптоглобина обычно нормальные |
| Билирубин | Преимущественно неконъюгированная гипербилирубинемия вследствие гемолиза | Изолированная умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, усиливающаяся при голодании, инфекции или стрессе |
| Эритроцитарные индексы | Возможны повышение MCHC и снижение MCV; выраженность анемии вариабельна | Гемоглобин и эритроцитарные индексы сохраняются в пределах нормы |
| Клинические проявления | Желтуха, спленомегалия, пигментные желчные камни, эпизоды гемолитических кризов | Обычно бессимптомная или малосимптомная желтуха без спленомегалии и анемии |
| Подтверждающие исследования | Тест связывания эозин-5-малеимида, исследование осмотической резистентности, генетическое тестирование | Генетическое исследование гена UGT1A1; диагноз устанавливают после исключения гемолиза и заболеваний печени |
Таким образом, обнаружение микросфероцитов имеет большее дифференциально-диагностическое значение, чем возраст пациента или абсолютная концентрация билирубина. При сомнительных результатах оценку мазка крови дополняют ретикулоцитарным индексом, показателями гемолиза и тестом с эозин-5-малеимидом. Отсутствие анемии и гемолитических изменений при нормальной морфологии эритроцитов поддерживает диагноз синдрома Жильбера.