2) диастолический во втором межреберье справа
3) систолический на верхушке
4) систолический с максимальной громкостью над грудиной у правого края
При митральном стенозе выслушивается низкочастотный рокочущий диастолический шум, наиболее отчетливо — над верхушкой сердца. Сужение митрального отверстия препятствует нормальному переходу крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу, поэтому формируется патологический градиент давления между камерами. Турбулентный поток через суженный клапан и обусловливает характерный шум.
Шум обычно начинается после тона открытия митрального клапана, лучше определяется в положении пациента на левом боку при использовании раструба фонендоскопа. При сохраненном синусовом ритме возможно пресистолическое усиление, связанное с сокращением левого предсердия; при фибрилляции предсердий этот компонент исчезает. Часто одновременно выявляются усиленный I тон на верхушке и акцент II тона над легочной артерией вследствие развития легочной гипертензии.
Аускультативная картина позволяет заподозрить порок, но степень его выраженности оценивают преимущественно по эхокардиографии с допплеровским исследованием. Клинически значимым обычно считают митральный стеноз при площади митрального отверстия не более 1,5 см²; дополнительно анализируют средний диастолический градиент и давление в легочной артерии.
| Патология | Фаза шума | Максимальная зона выслушивания | Механизм и отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Диастола | Верхушка сердца | Рокочущий низкочастотный шум вследствие прохождения крови через суженное митральное отверстие; возможны тон открытия клапана и пресистолическое усиление. |
| Недостаточность митрального клапана | Систола | Верхушка с проведением в левую подмышечную область | Пансистолический шум регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие; часто сочетается с ослаблением I тона. |
| Стеноз аортального клапана | Систола | Второе межреберье справа у края грудины | Грубый веретенообразный шум изгнания с проведением на сонные артерии; обусловлен препятствием оттоку крови из левого желудочка. |
| Недостаточность аортального клапана | Диастола | Левый край грудины, чаще в третьем–четвертом межреберье | Высокочастотный убывающий шум ранней диастолы вследствие регургитации крови из аорты в левый желудочек. |
| Недостаточность трикуспидального клапана | Систола | Нижний левый край грудины и область мечевидного отростка | Пансистолический шум регургитации в правое предсердие, усиливающийся на вдохе. |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Систола | Нижний левый край грудины | Грубый пансистолический шум шунтирования крови из левого желудочка в правый через дефект перегородки. |
Таким образом, диастолический шум на верхушке является классическим аускультативным признаком митрального стеноза. Его наличие отражает затрудненный диастолический кровоток, а не обратный ток крови, как при недостаточности клапана. Окончательная верификация порока и определение его тяжести выполняются при трансторакальной эхокардиографии.