2) смещение влево верхушечного толчка (+)
3) пульсацию во втором межреберье слева
4) систолическое дрожание над аортой
Правильный ответ — смещение верхушечного толчка влево. При хронической митральной недостаточности часть крови во время систолы возвращается из левого желудочка в левое предсердие, поэтому в диастолу в левый желудочек поступает увеличенный объём крови. Возникают объёмная перегрузка, дилатация и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка; его верхушка смещается кнаружи, нередко одновременно книзу. Верхушечный толчок обычно становится разлитым и усиленным вследствие увеличения ударного объёма.
Смещение верхушечного толчка является признаком ремоделирования левого желудочка и особенно характерно для длительно существующей, гемодинамически значимой митральной регургитации. При острой митральной недостаточности камеры сердца ещё не успевают расшириться, поэтому этот признак может отсутствовать. Диагноз подтверждают эхокардиографией с допплеровским исследованием, выявляющей обратный поток через митральный клапан и оценивающей его объём, площадь эффективного регургитирующего отверстия и влияние на размеры левых отделов сердца.
Другие перечисленные признаки не являются типичными для митральной недостаточности: диастолическое дрожание чаще связано с препятствием кровотоку в области атриовентрикулярного клапана, пульсация во втором межреберье слева — с усиленной пульсацией лёгочной артерии, а систолическое дрожание над аортой — с аортальным стенозом.
| Состояние | Основной механизм | Характерный признак при пальпации | Типичные данные аускультации |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Систолический обратный ток крови в левое предсердие, объёмная перегрузка левого желудочка | Смещение верхушечного толчка влево и часто книзу; толчок разлитой, усиленный | Голосистолический или пансистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область |
| Митральный стеноз | Затруднение диастолического опорожнения левого предсердия | Диастолическое дрожание преимущественно в области верхушки | Низкочастотный диастолический шум на верхушке, хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана |
| Аортальный стеноз | Обструкция выброса крови из левого желудочка в аорту | Систолическое дрожание во втором межреберье справа или в яремной вырезке | Грубый систолический шум над аортой с проведением на сонные артерии |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Систолический сброс крови из левого желудочка в правый | Систолическое дрожание у левого края грудины, обычно в III–V межреберьях | Грубый пансистолический шум у нижнего левого края грудины |
| Лёгочная гипертензия | Повышение давления в лёгочной артерии | Пульсация лёгочной артерии во втором межреберье слева, усиленный и акцентированный лёгочный компонент II тона | Акцент II тона над лёгочной артерией; возможен шум относительной недостаточности клапана лёгочной артерии |
| Тяжёлая хроническая митральная регургитация | Длительная объёмная перегрузка с дилатацией левого желудочка и левого предсердия | Значительное латеральное и нижнее смещение верхушечного толчка | Интенсивный длительный систолический шум; могут присоединяться признаки застоя в малом круге кровообращения |
Таким образом, смещение верхушечного толчка отражает увеличение размеров и изменение геометрии левого желудочка при хронической митральной регургитации. Выраженность признака зависит от длительности и тяжести порока, а также от сохранности сократительной функции миокарда. При прогрессировании заболевания могут появляться одышка, снижение толерантности к нагрузке и признаки левожелудочковой недостаточности. Физикальное исследование ориентирует в диагностике, но степень регургитации и показания к хирургической коррекции определяются прежде всего по данным эхокардиографии.