2) во время сна
3) сразу после еды
4) рано утром при пробуждении
При стенокардии напряжения преходящая ишемия миокарда возникает при увеличении потребности сердечной мышцы в кислороде, чаще во время физической или эмоциональной нагрузки. Болевой приступ обычно соответствует периоду наиболее выраженного несоответствия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями миокарда, поэтому именно в этот момент наиболее вероятна регистрация ишемических изменений на электрокардиограмме.
Типичным ЭКГ-признаком является преходящая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, отражающая преимущественно субэндокардиальную ишемию; возможны также инверсия или уплощение зубца T. После прекращения нагрузки, купирования боли нитратами и восстановления коронарного кровотока изменения обычно уменьшаются или исчезают. Вне приступа стандартная ЭКГ нередко остается нормальной, поэтому для подтверждения диагноза применяют нагрузочные пробы, стресс-эхокардиографию или другие методы визуализации ишемии.
| Клиническая ситуация | Характер боли | Вероятные изменения ЭКГ | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Стабильная стенокардия напряжения | Возникает при воспроизводимой физической или эмоциональной нагрузке | Преходящая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST, возможная инверсия T | Изменения наиболее информативны во время боли или нагрузочной пробы |
| Вне приступа стабильной стенокардии | Боль отсутствует | ЭКГ может быть нормальной либо содержать неспецифические изменения ST–T | Нормальная ЭКГ покоя не исключает ишемическую болезнь сердца |
| Вазоспастическая стенокардия | Чаще возникает в покое, ночью или ранним утром | Транзиторный подъём сегмента ST во время спазма | Позволяет отличить коронароспазм от типичной стенокардии напряжения |
| Острый коронарный синдром без подъёма ST | Продолжительная или нарастающая боль, возможна в покое | Стойкая или динамическая депрессия ST, инверсия T | Требует срочной оценки тропонина и стратификации риска |
| Инфаркт миокарда с подъёмом ST | Интенсивная длительная боль, обычно более 20 минут | Стойкий подъём ST с последующей динамикой комплекса QRS и зубца T | Свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и требует реперфузии |
| Некардиальная боль в грудной клетке | Часто зависит от положения тела, дыхания или пальпации | Ишемическая динамика ST–T обычно отсутствует | Необходимо учитывать заболевания пищевода, лёгких и опорно-двигательной системы |
Диагностически значима не только форма изменений ЭКГ, но и их временная связь с нагрузкой и ангинозной болью. Исчезновение депрессии ST после прекращения нагрузки поддерживает ишемический характер приступа, однако не позволяет самостоятельно оценить степень коронарного стеноза. При подозрении на острый коронарный синдром регистрируют ЭКГ в динамике и определяют высокочувствительный сердечный тропонин. Выбор дальнейшего обследования зависит от клинической вероятности ишемической болезни сердца, переносимости физической нагрузки и исходных изменений ЭКГ.