2) снижение темпа диуреза менее 40 мл/час
3) стойкая гипотония (+)
4) боль в эпигастральной области
Стойкая гипотония является характерным признаком инфаркта правого желудочка, особенно при его сочетании с нижним инфарктом миокарда вследствие окклюзии правой коронарной артерии. Повреждение правого желудочка снижает его сократимость и поступление крови в малый круг кровообращения, поэтому уменьшается наполнение левого желудочка. В результате падают ударный и минутный объём сердца, формируется артериальная гипотензия, иногда резистентная к стандартной терапии.
Для правожелудочковой недостаточности типично сочетание гипотонии с повышением давления в правом предсердии: набуханием яремных вен, положительным симптомом Куссмауля и чистыми лёгочными полями без выраженного застоя. Влажные хрипы, напротив, больше указывают на левожелудочковую недостаточность и отёк лёгких. Олигурия отражает снижение почечной перфузии при любом варианте кардиогенного шока, а боль в эпигастрии может сопровождать нижний инфаркт, но не является специфическим признаком поражения правого желудочка.
Подозрение на вовлечение правого желудочка требует регистрации правых грудных отведений, прежде всего V4R, где подъём сегмента ST поддерживает диагноз. Эхокардиография выявляет гипокинезию или дилатацию правого желудочка, снижение его систолической функции и, при необходимости, признаки перегрузки правых отделов. Важен быстрый гемодинамический контроль: чрезмерное применение нитратов и диуретиков может уменьшить преднагрузку и усилить гипотензию.
| Признак или метод | Вовлечение правого желудочка | Преимущественное поражение левого желудочка |
|---|---|---|
| Артериальное давление | Стойкое снижение вследствие уменьшения наполнения левого желудочка и сердечного выброса | Может снижаться при выраженной левожелудочковой недостаточности или кардиогенном шоке |
| Лёгкие | Чаще остаются относительно чистыми, так как лёгочный кровоток снижен | Влажные хрипы, застой и отёк лёгких вследствие повышения давления наполнения |
| Венозное давление | Повышено: набухание яремных вен, возможен симптом Куссмауля | Может быть нормальным или повышаться преимущественно при сочетанной правожелудочковой недостаточности |
| Электрокардиография | Подъём ST в правых отведениях, наиболее информативно в V4R; часто сочетается с нижним инфарктом | Изменения преимущественно в передних, боковых или нижних отведениях в зависимости от зоны некроза |
| Эхокардиография | Гипокинезия свободной стенки правого желудочка, его дилатация, снижение систолической функции | Регионарные нарушения сократимости левого желудочка, снижение фракции выброса, повышение давления наполнения |
| Ответ на уменьшение преднагрузки | Нитраты и диуретики могут резко ухудшить гипотензию при зависимости от преднагрузки | При застое в лёгких диуретики обычно уменьшают симптомы, если сохраняется достаточная перфузия |
Гипотония при инфаркте правого желудочка особенно подозрительна при отсутствии признаков лёгочного застоя и наличии венозной гипертензии. Оценка должна проводиться комплексно, поскольку сама по себе гипотония не специфична и встречается при левожелудочковой недостаточности, аритмиях и механических осложнениях инфаркта. При подтверждённом поражении правого желудочка необходимо поддерживать адекватную преднагрузку, одновременно контролируя признаки перегрузки объёмом. Быстрое выявление этого варианта инфаркта принципиально важно для выбора безопасной гемодинамической тактики.