2) сахарный диабет
3) хроническая обструктивная болезнь легких
4) атриовентрикулярная блокада 2-3 степени (+)
Атриовентрикулярная блокада II–III степени, особенно при отсутствии имплантированного электрокардиостимулятора, является противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов. Эти препараты уменьшают симпатическую стимуляцию сердца, оказывают отрицательное хронотропное и дромотропное действие, то есть урежают частоту сердечных сокращений и замедляют проведение импульса через атриовентрикулярный узел. При уже нарушенном проведении это может усилить брадикардию, вызвать гемодинамически значимое снижение сердечного выброса, синкопальные состояния или асистолию.
При блокаде II степени часть импульсов из предсердий не проводится к желудочкам, а при блокаде III степени возникает полная атриовентрикулярная диссоциация: предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Наиболее опасна блокада II степени типа Mobitz II, поскольку она может внезапно прогрессировать до полной блокады. При наличии функционирующего электрокардиостимулятора β-адреноблокаторы иногда применяются по строгим показаниям, однако без защиты от выраженной брадикардии их назначение противопоказано.
Хроническая сердечная недостаточность в стабильной фазе, особенно со сниженной фракцией выброса, напротив, является показанием к применению отдельных β-адреноблокаторов в целевых или максимально переносимых дозах. При сахарном диабете требуется контроль гликемии, поскольку β-адреноблокаторы могут маскировать тахикардию при гипогликемии. При хронической обструктивной болезни лёгких предпочтительны кардиоселективные препараты, назначаемые с осторожностью; это ограничение обычно не является абсолютным противопоказанием.
| Состояние | Ключевой диагностический признак | Тактика применения β-адреноблокаторов |
|---|---|---|
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Удлинение интервала PR более 0,20 с, проведение каждого предсердного импульса к желудочкам сохранено | Не является абсолютным противопоказанием; необходимы оценка частоты пульса и контроль ЭКГ |
| Блокада II степени, Mobitz I | Постепенное удлинение PR с последующим выпадением комплекса QRS | Применение возможно только осторожно; при симптомной брадикардии или прогрессировании блокады препарат отменяют |
| Блокада II степени, Mobitz II | Выпадение QRS без предшествующего постепенного удлинения PR, часто с широким комплексом QRS | Противопоказание без электрокардиостимулятора из-за высокого риска перехода в полную блокаду |
| Атриовентрикулярная блокада III степени | Полная диссоциация между зубцами P и комплексами QRS, замещающий ритм желудочков | β-адреноблокаторы противопоказаны без постоянной электрокардиостимуляции; требуется оценка показаний к срочному pacing |
| Стабильная хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса | Клинически стабильное состояние без острой декомпенсации | β-адреноблокаторы доказанных классов применяются с постепенной титрацией дозы |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких | Персистирующее ограничение воздушного потока по данным спирометрии | Предпочтительны кардиоселективные препараты; при бронхоспазме требуется особая осторожность |
Перед назначением β-адреноблокатора необходимо оценить частоту сердечных сокращений, артериальное давление и результаты ЭКГ. При выявлении блокады II–III степени следует исключить лекарственную и электролитную причины, а также определить необходимость временной или постоянной электрокардиостимуляции. Нарастающая слабость, головокружение, обмороки и редкий пульс могут указывать на клинически значимое ухудшение атриовентрикулярного проведения. Резкая отмена ранее назначенного β-адреноблокатора также нежелательна при ишемической болезни сердца и должна проводиться постепенно, если нет жизнеугрожающей брадикардии или блокады.