2) язвы желудка
3) ожирения
4) надпочечниковой недостаточности (+)
Длительное применение системных глюкокортикостероидов подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось по механизму отрицательной обратной связи: снижается секреция кортиколиберина и адренокортикотропного гормона, а функциональная активность коры надпочечников постепенно уменьшается. При внезапном прекращении терапии атрофированная пучковая зона не способна сразу обеспечить физиологическую продукцию кортизола, поэтому развивается глюкокортикоид-индуцированная, преимущественно центральная, надпочечниковая недостаточность.
Клинически дефицит кортизола проявляется выраженной слабостью, анорексией, тошнотой, рвотой, абдоминальной болью, миалгиями, артериальной гипотензией, гипонатриемией и возможной гипогликемией. Инфекция, операция, травма или другое стрессовое воздействие могут спровоцировать надпочечниковый криз с коллапсом и нарушением сознания. В отличие от первичного поражения надпочечников, секреция альдостерона обычно сохранена, поэтому выраженная гиперкалиемия и гиперпигментация для лекарственно-индуцированной формы нехарактерны.
| Критерий | Глюкокортикоид-индуцированная недостаточность | Первичная надпочечниковая недостаточность | Синдром отмены глюкокортикоидов |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Подавление секреции кортиколиберина и АКТГ после длительной терапии | Разрушение или дисфункция коры надпочечников | Адаптация тканей к снижению дозы при возможной сохранности секреции кортизола |
| АКТГ | Снижен или неадекватно нормален | Повышен | Может оставаться в пределах референсного диапазона |
| Альдостерон и калий | Альдостерон обычно сохранен, гиперкалиемия нетипична | Возможны дефицит альдостерона и гиперкалиемия | Существенных изменений обычно нет |
| Кожные проявления | Гиперпигментация отсутствует | Характерна гиперпигментация кожи и слизистых | Специфические изменения отсутствуют |
| Типичные симптомы | Слабость, гипотензия, тошнота, гипонатриемия, гипогликемия | Те же симптомы в сочетании с потерей соли и гиперкалиемией | Миалгии, артралгии, утомляемость, нарушения сна и настроения |
| Диагностическая оценка | Утренний кортизол; при неопределенном результате — оценка восстановления оси по клиническим показаниям | Кортизол, АКТГ, ренин, альдостерон и стимуляционная проба | Клиническая оценка с исключением истинной недостаточности и рецидива заболевания |
| Тактика | Постепенное снижение дозы; при кризе — парентеральный гидрокортизон и инфузионная терапия | Пожизненное заместительное лечение, при необходимости минералокортикоиды | Замедление темпа снижения дозы и симптоматическая коррекция |
Вероятность подавления надпочечников возрастает при большей суточной дозе, длительном курсе и применении препаратов продолжительного действия. Отмену проводят ступенчато, причем по мере приближения к физиологической дозе темп снижения обычно замедляют. Сахарный диабет, ожирение и гастродуоденальные осложнения относятся преимущественно к неблагоприятным последствиям продолжающегося избытка глюкокортикоидов, а не к непосредственным результатам их резкой отмены. При подозрении на надпочечниковый криз лечение начинают немедленно, не откладывая его до получения лабораторного подтверждения.