2) лимфобластного
3) миелобластного
4) плазмобластного
Промиелоцитарный острый лейкоз (острый промиелоцитарный лейкоз, ОПЛ; вариант AML с PML::RARA, ранее FAB-M3) характерен ранним и крайне выраженным нарушением гемостаза. Атипичные промиелоциты обладают высокой прокоагулянтной и фибринолитической активностью: экспрессируют тканевой фактор и другие активаторы коагуляции, способствуют образованию тромбина и одновременно усиливают распад фибрина. В результате формируется сочетание диссеминированного внутрисосудистого свертывания с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания и первичного гиперфибринолиза.
Клинически это проявляется петехиями, экхимозами, кровоточивостью слизистых, носовыми и десневыми кровотечениями, маточными, желудочно-кишечными и легочными кровотечениями; наиболее опасно внутричерепное кровоизлияние. В лабораторных исследованиях выявляют тромбоцитопению, удлинение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, снижение концентрации фибриногена и выраженное повышение D-димера или продуктов деградации фибрина. Такая коагулопатия может присутствовать уже при первичном обращении и является одной из ведущих причин ранней летальности.
Диагноз подтверждают обнаружением атипичных промиелоцитов, нередко с многочисленными палочками Ауэра, и выявлением перестройки PML::RARA, обычно вследствие транслокации t(15;17)(q24;q21), методом ПЦР или FISH. При подозрении на ОПЛ лечение полностью транс-ретиноевой кислотой (ATRA) начинают немедленно, не дожидаясь молекулярного подтверждения, поскольку препарат быстро уменьшает прокоагулянтную активность опухолевых клеток. Лимфобластный, миелобластный и плазмобластный варианты также могут сопровождаться кровоточивостью из-за тромбоцитопении, но столь ранняя и тяжелая коагулопатия наиболее типична именно для ОПЛ.
| Признак | Острый промиелоцитарный лейкоз | Другие острые лейкозы |
|---|---|---|
| Ключевая генетическая особенность | PML::RARA, чаще t(15;17); генетически определяемый вариант острого миелоидного лейкоза | Иные молекулярные и цитогенетические аномалии; специфическая перестройка PML::RARA отсутствует |
| Клеточный субстрат | Патологические промиелоциты, часто с пучками палочек Ауэра | Лимфобласты, миелобласты или плазмобластоподобные клетки в зависимости от варианта заболевания |
| Нарушение гемостаза | Раннее ДВС-состояние с гиперфибринолизом, потреблением фибриногена, тромбоцитов и факторов свертывания | Преимущественно кровоточивость вследствие тромбоцитопении; выраженный ДВС-синдром не является типичным исходным признаком |
| Основные лабораторные признаки | Тромбоцитопения, гипофибриногенемия, удлинение ПВ и АЧТВ, высокий D-димер | Тромбоцитопения и анемия; показатели коагулограммы часто изменены умеренно или остаются нормальными |
| Типичные клинические проявления | Множественные кровоизлияния, слизисто-кожные и внутренние кровотечения с самого начала болезни | Слабость, лихорадка, инфекции, анемический и геморрагический синдромы без столь характерной коагулопатии |
| Неотложная тактика | Немедленное назначение ATRA при клиническом подозрении, коррекция фибриногена и тромбоцитопении, подтверждение PML::RARA | Индукционная терапия определяется иммунологическим, цитогенетическим и молекулярным вариантом лейкоза |
| Прогностическое значение | Без срочного лечения высок риск фатального кровотечения; при своевременной терапии заболевание относится к наиболее излечимым острым лейкозам | Прогноз зависит от возраста, генетического риска, ответа на индукцию и минимальной остаточной болезни |
Подозрение на острый промиелоцитарный лейкоз рассматривается как неотложное гематологическое состояние. До подтверждения диагноза необходимы частый контроль коагулограммы, фибриногена, тромбоцитов и клинических признаков кровотечения, а также своевременная заместительная гемостатическая терапия. После подтверждения генетического дефекта проводят риск-адаптированное лечение комбинациями ATRA, триоксида мышьяка и, при необходимости, химиотерапии. Именно сочетание раннего геморрагического синдрома и характерной коагулопатии делает промиелоцитарный вариант правильным ответом.