2) целиакии
3) холере (+)
4) панкреатите
Секреторная диарея характерна для холеры, вызываемой токсигенными штаммами Vibrio cholerae. Холерный энтеротоксин необратимо активирует Gs-белок энтероцитов, что приводит к повышению концентрации цАМФ и стимуляции хлорных каналов CFTR. Усиленная секреция хлоридов, натрия и воды в просвет тонкой кишки вызывает обильный водянистый стул, классически описываемый как рисовый отвар , при этом выраженного повреждения слизистой и примеси крови обычно нет.
Для секреторной диареи типичны большие объёмы стула, сохранение диареи при голодании и низкая разница осмолярности плазмы и кишечного содержимого. Осмотический интервал рассчитывают по формуле: 290 − 2 × (концентрация натрия + калия в кале); при секреторном механизме он обычно менее 50 мОсм/кг. Диагноз холеры подтверждают выявлением V. cholerae методом посева или ПЦР; первостепенное лечебное значение имеет быстрое восполнение воды и электролитов, при тяжёлом течении дополнительно назначают этиотропную антибактериальную терапию.
| Состояние или механизм | Тип диареи | Основной патогенез | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Холера | Секреторная | Активация цАМФ-зависимой секреции хлоридов и воды под действием холерного токсина | Обильный водянистый стул, отсутствие крови, сохранение диареи при голодании, высокий риск быстрого обезвоживания |
| Неспецифический язвенный колит | Воспалительная, экссудативная | Иммуновоспалительное поражение слизистой толстой кишки с изъязвлением | Кровь и слизь в стуле, тенезмы, ургентные позывы, повышение воспалительных маркеров |
| Целиакия | Осмотическая, мальабсорбционная | Иммунное повреждение ворсинок тонкой кишки при употреблении глютена и нарушение всасывания | Стеаторея, потеря массы тела, анемия, дефицит витаминов; улучшение на безглютеновой диете |
| Экзокринная недостаточность поджелудочной железы | Мальдигестивная, преимущественно осмотическая | Недостаток панкреатических ферментов и неполное переваривание нутриентов | Объёмный жирный блестящий стул, похудение, снижение фекальной эластазы |
| Секреторный механизм | Водянистая | Избыточная секреция электролитов или снижение их всасывания в кишечнике | Не прекращается при голодании; осмотический интервал кала обычно менее 50 мОсм/кг |
| Осмотический механизм | Водянистая | Наличие невсасывающихся осмотически активных веществ в просвете кишки | Уменьшается или прекращается при голодании; осмотический интервал кала обычно более 100 мОсм/кг |
| Инвазивная кишечная инфекция | Воспалительная | Повреждение слизистой бактериями с инвазией и локальным воспалением | Лихорадка, боли в животе, частый скудный стул с кровью и лейкоцитами |
Основная непосредственная опасность холеры связана не с интоксикацией, а с быстрой потерей жидкости, бикарбоната и калия и развитием гиповолемического шока. Регидратация проводится пероральными растворами, использующими совместный перенос натрия и глюкозы, либо внутривенными кристаллоидами при тяжёлом обезвоживании. Антидиарейные препараты, угнетающие моторику кишечника, при подозрении на инвазивную инфекцию и тяжёлую холеру не являются методом первичной терапии.