2) железодефицитной
3) В12–дефицитной (+)
4) гиполастической и апластической
Снижение внутреннего фактора Касла характерно прежде всего для аутоиммунной В12-дефицитной, или пернициозной, анемии (болезни Аддисона–Бирмера). Внутренний фактор синтезируется париетальными клетками желудка и необходим для связывания витамина B12 и его последующего всасывания в терминальном отделе подвздошной кишки. При аутоиммунном атрофическом гастрите образуются антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору, что приводит к нарушению всасывания кобаламина.
Недостаток витамина B12 нарушает синтез ДНК в клетках костного мозга и вызывает мегалобластное кроветворение. В общем анализе крови выявляют макроцитоз, макроовалоциты, гиперсегментацию нейтрофилов, снижение уровня гемоглобина; характерны также повышенная активность ЛДГ и непрямой гипербилирубинемии вследствие неэффективного эритропоэза. В отличие от дефицита фолатов, недостаток B12 сопровождается неврологическими нарушениями, связанными с поражением миелина.
Для подтверждения диагноза определяют концентрацию витамина B12, метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, а также антитела к внутреннему фактору. Повышение метилмалоновой кислоты является более специфичным признаком дефицита кобаламина, тогда как при фолатодефиците увеличивается преимущественно гомоцистеин. Отрицательный результат теста на антитела к внутреннему фактору не исключает пернициозную анемию, поскольку чувствительность исследования ограничена.
| Состояние | Механизм | Типичные гематологические признаки | Дополнительные диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Пернициозная В12-дефицитная анемия | Аутоиммунное повреждение париетальных клеток и дефицит внутреннего фактора | Макроцитоз, мегалобластоз, гиперсегментация нейтрофилов | Снижение B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, антитела к внутреннему фактору |
| В12-дефицит при заболеваниях подвздошной кишки | Нарушение всасывания кобаламина при сохранном или недостаточном поступлении внутреннего фактора | Мегалобластная макроцитарная анемия | Возможны болезнь Крона, резекция подвздошной кишки, синдром мальабсорбции; антитела к внутреннему фактору обычно отсутствуют |
| Фолиеводефицитная анемия | Недостаток фолатов и нарушение синтеза ДНК | Мегалобластоз и макроцитоз | Метилмалоновая кислота обычно нормальна; неврологические проявления нехарактерны |
| Железодефицитная анемия | Недостаток железа для синтеза гемоглобина | Микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз | Снижение ферритина и сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки |
| Гемолитическая анемия | Преждевременное разрушение эритроцитов | Чаще нормоцитоз, ретикулоцитоз | Повышение непрямого билирубина и ЛДГ, снижение гаптоглобина; внутренний фактор не является ведущим звеном патогенеза |
| Гипопластическая или апластическая анемия | Недостаточность кроветворения вследствие поражения стволовых клеток костного мозга | Панцитопения, обычно нормоцитарная анемия | Гипоклеточный костный мозг; признаков дефицита внутреннего фактора нет |
Основным методом лечения пернициозной анемии является заместительное введение витамина B12, обычно парентерально на этапе насыщения с последующей поддерживающей терапией. Назначение только фолиевой кислоты может устранить анемию, но не предотвращает прогрессирование неврологических осложнений при сохраняющемся дефиците кобаламина. При аутоиммунном гастрите необходимо длительное, часто пожизненное наблюдение и лечение.