2) грейпфрутовый (+)
3) вишневый
4) яблочный
Грейпфрутовый сок содержит фуранокумарины, прежде всего бергамоттин и 6′,7′-дигидроксибергамоттин. Эти соединения вызывают механизм-зависимую инактивацию CYP3A4 преимущественно в энтероцитах тонкой кишки. В результате уменьшается пресистемный метаболизм лекарственных средств при их первом прохождении через кишечную стенку.
Для препаратов, являющихся субстратами CYP3A4, это может приводить к повышению биодоступности, максимальной концентрации и площади под фармакокинетической кривой. Клиническим следствием становится усиление фармакологического действия и повышение риска дозозависимых нежелательных реакций, особенно у лекарств с узким терапевтическим диапазоном. Наиболее известны взаимодействия с некоторыми статинами, блокаторами кальциевых каналов, иммунодепрессантами и другими средствами, подвергающимися выраженному пресистемному метаболизму.
Ингибирование имеет необратимый, механизм-зависимый характер: активность фермента восстанавливается главным образом после синтеза новых молекул CYP3A4. Поэтому простое разнесение приема лекарства и сока на несколько часов не всегда предотвращает взаимодействие. Персиковый, вишневый и яблочный соки не обладают характерным для грейпфрута клинически значимым ингибирующим действием на кишечный CYP3A4.
| Критерий | Особенность взаимодействия | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Активные компоненты | Бергамоттин и 6′,7′-дигидроксибергамоттин | Фуранокумарины ответственны за основную часть взаимодействий с CYP3A4 |
| Основная локализация | CYP3A4 энтероцитов тонкой кишки | Снижается метаболизм препарата до его поступления в системный кровоток |
| Тип ингибирования | Механизм-зависимая инактивация фермента | Эффект может сохраняться после употребления сока и не устраняется немедленно |
| Фармакокинетический результат | Повышение биодоступности, Cmax и AUC ряда препаратов | Возрастает вероятность передозировки и дозозависимых нежелательных реакций |
| Примеры чувствительных средств | Некоторые статины, блокаторы кальциевых каналов и иммунодепрессанты | Возможны миопатия, выраженная гипотензия или токсичность иммунодепрессантов |
| Дополнительный механизм | Влияние на кишечные транспортные белки, включая OATP | Для отдельных лекарств возможно не повышение, а снижение всасывания |
| Профилактическая тактика | Исключение грейпфрута и его сока при наличии предупреждения в инструкции | Необходимо учитывать весь рацион пациента и возможные альтернативы препарату |
Выраженность взаимодействия зависит от количества сока, содержания в нем фуранокумаринов, активности кишечного CYP3A4 и свойств конкретного препарата. Оно клинически значимо не для всех лекарственных средств, а преимущественно для чувствительных субстратов CYP3A4 с низкой исходной биодоступностью. При назначении таких препаратов следует уточнять употребление грейпфрута и оценивать риск токсичности. Наиболее безопасной рекомендацией при подтвержденном взаимодействии является полный отказ от грейпфрутового сока на период лечения.