2) бисопролол
3) пропранолол
4) верапамил (+)
При синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта имеется дополнительный атриовентрикулярный путь проведения (пучок Кента), который соединяет предсердия и желудочки в обход атриовентрикулярного узла. Верапамил блокирует медленные кальциевые каналы в АВ-узле, замедляя проведение по нему и увеличивая его функциональную рефрактерность. Дополнительный путь при этом не подвергается сопоставимому торможению, поэтому импульсы из предсердий могут преимущественно и с высокой частотой проводиться к желудочкам, что особенно опасно при фибрилляции или трепетании предсердий.
В тестовой формулировке спровоцировать приступ следует понимать как ускорение проведения предсердной тахиаритмии на желудочки, а не обязательно как первичное возникновение аритмии в предсердиях. При предвозбуждённой фибрилляции предсердий применение верапамила может привести к очень высокой частоте желудочковых сокращений и переходу в фибрилляцию желудочков, поэтому он противопоказан, как и другие препараты, блокирующие АВ-узел, включая β-адреноблокаторы и дигоксин. Для купирования гемодинамически стабильной предвозбуждённой фибрилляции предсердий используют препараты, замедляющие проведение по дополнительному пути, прежде всего прокаинамид или ибутилид; при нестабильности показана синхронизированная электрическая кардиоверсия.
| Ситуация | ЭКГ-признаки | Механизм и тактика |
|---|---|---|
| Синдром WPW в синусовом ритме | Интервал PR менее 0,12 с, дельта-волна, расширение комплекса QRS | Синусовое возбуждение частично проводится по дополнительному пути; для радикального лечения применяют катетерную аблацию. |
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Регулярная тахикардия с узкими комплексами QRS | Импульс идёт к желудочкам через АВ-узел, а возвращается по дополнительному пути; возможны вагусные пробы и аденозин при исключении предвозбуждённой фибрилляции предсердий. |
| Антидромная АВ-реципрокная тахикардия | Регулярная тахикардия с широкими комплексами QRS | Антероградное проведение осуществляется по дополнительному пути; при диагностической неопределённости предпочтительны прокаинамид или электрическая кардиоверсия. |
| Фибрилляция предсердий с предвозбуждением | Нерегулярный ритм, очень высокая частота желудочков, широкие и неодинаковые комплексы QRS | Множественные импульсы проходят по дополнительному пути; высок риск фибрилляции желудочков. |
| Верапамил при предвозбуждённой тахиаритмии | ЭКГ-критериев лекарственного эффекта нет; выявляется ускорение желудочкового ответа | Блокада АВ-узла способствует преимущественному проведению по дополнительному пути; препарат противопоказан при фибрилляции предсердий с WPW. |
| Препараты, блокирующие АВ-узел | Верапамил, дилтиазем, β-адреноблокаторы, дигоксин; аденозин при предвозбуждённой фибрилляции | Могут резко увеличить проведение по дополнительному пути и ухудшить гемодинамику. |
| Радикальное лечение WPW | Электрофизиологическое подтверждение наличия дополнительного пути | Радиочастотная или криоаблация устраняет субстрат реципрокной тахикардии и риск опасного предвозбуждения. |
Ключевое клиническое правило заключается в оценке регулярности ритма и ширины комплексов QRS до назначения антиаритмической терапии. Нерегулярная ширококомплексная тахикардия у пациента с признаками WPW должна рассматриваться как предвозбуждённая фибрилляция предсердий, пока не доказано обратное. В этой ситуации замедление АВ-узлового проведения не защищает желудочки, а, напротив, может повысить риск жизнеугрожающей аритмии. Наиболее надёжной стратегией долгосрочной профилактики является катетерная аблация дополнительного пути.